两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石25例

王怀明，折占飞，杨　哲，杨秀峰，李咏梅

(鄂尔多斯市中心医院 a.普通外科，b.消化内科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)



两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石25例

王怀明a※，折占飞a，杨哲a，杨秀峰a，李咏梅b

(鄂尔多斯市中心医院 a.普通外科，b.消化内科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)

摘要：目的总结十二指肠镜联合腹腔镜(两镜)治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的经验。方法选择2008年11月至2011年10月鄂尔多斯市中心医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者25例，均首先行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)，之后行腹腔镜胆囊切除术(LC)，统计两镜联合治疗效果。结果两镜联合取石成功率为96%，随访7～20个月，未见胆总管结石残留和胆管炎发生。结论ERCP+EST后行LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的可靠方法，患者恢复快，避免了胆总管切开及T管引流，临床应用价值高。

关键词：胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜；十二指肠镜

随着微创技术的发展，95%的胆囊结石患者可以施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，75%的胆总管结石和括约肌狭窄患者可行内镜括约肌切开及结石取出[1]。对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，传统开放手术胆囊切除+胆总管探查+T型管引流术已逐渐被LC+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+十二指肠镜乳头括约肌切开(endoscopic papilla sphincterotomy，EST)所取代，因后者具有创伤小、恢复快、不需放置T型管、维持胆管的完整性等优点，成为这类患者的首选治疗方案[2]。本研究选择胆囊结石合并胆总管结石的患者分期或同期行ERCP+EST+LC，成功率较高，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年11月至2011年10月鄂尔多斯市中心医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者25例，其中男10例、女15例，年龄28～78(56±10)岁。25例患者均有右上腹阵发性疼痛病史；1例有梗阻性黄疸(直接胆红素85 μmol/L)，胆总管直径均>0.8 cm；19例经彩色多普勒及磁共振成像胆管水成像检查提示胆囊结石合并胆总管结石；6例彩色多普勒提示胆囊结石，胆总管扩张，远端结石梗阻可能性大，后经磁共振成像胆管水成像证实合并胆总管结石，结石直径0.5～1.5 cm，数目1～3枚。

1.2治疗方法患者均先行ERCP，应用奥林帕斯十二指肠镜，造影确认胆总管结石后行EST，同时应用网篮、气囊等取出胆总管结石，其中1例患者因结石较大(直径1.5 cm)而无机械性碎石装置未能取出，转为开腹手术外，其余24例均内镜下取石成功，均常规放置鼻胆管引流。术后观察患者体温、腹痛情况，监测血淀粉酶，如并发胰腺炎则应用胰酶抑制剂等治疗，观察2～7 d无发热及腹痛，淀粉酶恢复正常后行LC，应用卡尔斯托斯腹腔镜系统。

1.3随访术后随访7～20个月，检查有无胆总管结石残留和胆管炎发生。

2结果

本组25例患者除1例因结石较大(直径1.5 cm)而无机械性碎石装置未能取出，转为开腹手术外，其余24例均内镜下取石成功，取出结石1～3枚，成功率为96%。其中2例因内镜操作时间短，操作顺利，内镜治疗后即接入手术室行LC，手术顺利；22例观察2～7 d，监测患者体温、腹痛情况及血淀粉酶，3例并发轻型胰腺炎，常规禁食水、应用施他宁抑制胰酶分泌等治疗，待血淀粉酶正常，无发热及腹痛后行LC。患者住院4～9 d，平均6 d。所有病例均无十二指肠漏、乳头切开处出血、胆漏及胆管狭窄等并发症。术后随访7～20个月，平均15个月，未见胆总管结石残留和胆管炎发生。

3讨论

胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗目前尚无统一规范[3]。传统开腹胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流因手术创伤大，住院时间长，并发症多已逐渐被微创手术所取代，腹腔镜下胆总管切开探查、T管引流术技术日臻成熟，但镜下取石缝合难度较大，多发结石不易取尽，手术时间长，对部分情况较差者并不适用[4]。十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，符合微创要求，技术上不复杂，成功率高，应该成为首先考虑的方案。 十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有许多优点：①内镜治疗不需麻醉，操作时间短；②EST更易于畅通胆管，减轻胆管内胆汁淤积，消除结石易发因素[5]；③不需切开胆总管，不放置T管，保持了胆总管的完整性；④内镜治疗后常规行鼻胆管引流胆汁，对急性梗阻性化脓性胆管炎患者，尤其是高龄患者更具优势，避免了急诊手术。但任何一种治疗方法并不能解决所有问题，内镜治疗胆总管结石也有其局限性：①有并发急性胰腺炎及乳头切开后出血的可能。②胆总管结石体积大，数量多，内镜取石、碎石困难；十二指肠憩室内、憩室旁乳头，内镜下十二指乳头括约肌切开困难[6]。③有可能导致Oddi括约肌功能障碍、切口过大导致反流性胆管炎等[7]。因此，应结合患者的具体病情及个体差异来决定治疗方案，还应考虑到医院条件及医师的技术因素。

在治疗顺序上，先行LC再行ERCP+EST取石虽可避免LC过程中挤压胆囊管致小结石掉入胆总管的风险，但如后续EST一旦不成功，则必须行第3次手术进行胆管探查取石，所以目前多采用先行ERCP+EST取石，后行LC，且多数在EST后观察2～7 d再行LC。也有报道，一次麻醉后ERCP+EST后紧接着行LC[8]。本组25例患者有2例即是在内镜取石成功后紧接着行LC，但这不应成为常规选择，因内镜治疗后可能出现急性胰腺炎等并发症，所以待内镜治疗后观察2～7 d，无发热、腹痛及胰腺炎发生，再行LC更安全、合理。

综上所述，对于胆囊结石合并胆总管结石者，先行ERCP+EST治疗，再行LC治疗，是一种安全、合理的治疗方法，患者恢复快，避免了胆总管切开及T管引流，充分体现了微创的特点和优势，临床应用价值高。

参考文献

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[2]王珏儒，曲林林，张炳远,等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].腹腔镜外科杂志，2012,17(1):59-61.

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Analysis on Combined Duodenoscopy and Laparoscopy in Treating 25 Patients with Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis

WANGHuai-minga,SHEZhan-feia,YANGZhea，YANGXiu-fenga,LIYong-meib.

(a.DepartmentofGeneralSurgery,b.DepartmentofGastroenterology,OrdosCentralHospital,Ordos017000,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize experiences in treating patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis by duodenalendoscopy combined with laparoscopy.MethodsTwenty five patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted in Ordos Central Hospital from Nov.2008 to Oct.2011 were selected,patients were treated firstly with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and endoscopic papilla sphincterotomy(EST),then with laparoscopic cholecystectomy(LC).The curative effect of the combined treatment was analyzed.ResultsThe success rate of stone removal by the combined treatment was 96%.Patients were followed up for 7-20 months,with no stone residual found in common bile duct and no incidence of cholangitis.ConclusionLC conducted after combined treatment of ERCP+EST is a reliable treatment for patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis, it results in better and quicker recovery and avoids the common bile duct surgery and the "T" tube drainage.Therefore,it is worth promoting widely due to its high clinical value.

Key words：Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopy; Duodenoscopy

收稿日期：2013-12-23修回日期：2014-07-11编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.068

中图分类号：R619；R615

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0554-02