闭合器在预防远端胰腺切除术后胰瘘中的应用



闭合器在预防远端胰腺切除术后胰瘘中的应用

高翔, 高源, 张京平, 王克俊

(南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213003)

关键词:胰体尾; 胰瘘; 闭合器

近年来，胰体尾切除术围术期的死亡率显著降低[1], 但胰瘘相关并发症并没有显著降低[2，8]。据相关文献[3]报道，胰瘘相关并发症发生率大约在13.3%～64%。在影响胰瘘发生的诸多因素中，对胰腺残端的处理方式最为重要。胰腺残端处理主要以传统手工缝合为主，这种处理方式受术者个人经验影响，术后发生胰瘘的差异较大。近年来，部分外科医生选择闭合器处理胰腺残端，术后胰瘘的发生率同传统手工缝合比较存在一定的争议[4-5]。本课题通过回顾性分析近年来本院胰体尾切除病例，对照研究两种处理胰腺残端的不同方式，探讨闭合器在预防远端胰腺切除术后胰瘘的价值。

1方法与资料

1.1　一般资料

2009年1月—2014年9月本院接受胰体尾手术切除术的患者48例，其中男20例，女28例；年龄18～77岁，平均(51.21±17.30)岁；体质指数16.79～29.35 kg/m2, 平均(23.35±2.55) kg/m2; 胰腺实性假乳头状瘤18例，胰腺囊腺瘤6例，胰腺囊肿4例，假性囊肿1例，胰腺外伤5例，胰腺癌14例。麻醉ASA分级: Ⅰ级0例，Ⅱ级34例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例，Ⅵ级1例。

1.2　手术方式

所有患者均为开腹手术，保留脾脏胰体尾切除11例，37例患者行胰体尾切除同时行脾脏切除，所有患者均不伴其他脏器的联合切除。所有患者术中皆未寻找主胰管并予以结扎；手术时间1～7 h，平均(3.13±1.34) h。闭合器处理残端23例，其中普通闭合器21例，切割闭合器2例；传统手工缝合25例，其中间断缝合22例、连续缝合3例。术毕均在胰腺断面及脾窝留置腹腔引流管。

1.3　分析方法

按胰腺残端处理方式分为手工缝合组和闭合器组。术后胰瘘的发生按照ISGPF标准分类，ISGPF标准认为术后3 d仍然进行腹腔引流，引流液淀粉酶大于同期血浆淀粉酶3倍，即发生了胰瘘。A级无明显临床症状，仅表现为引流液中淀粉酶升高，短期内消失；B级为存在临床症状，影像学表现为胰周积液；C级患者危重，生命体征不平稳，易发生脓毒症、多器官功能障碍综合征甚至死亡[6]。

2结果

闭合器组胰瘘3例，发生率13.04%，其中A级胰瘘2例、B级1例；手工缝合组胰瘘11例，发生率44.11%，其中A级胰瘘8例、B级2例、C级1例。2组比较，手工缝合组显著高于闭合器组(P=0.013)。手工缝合组住院时间10～20 d，平均(14.57±1.09) d; 闭合器组住院时间8～14 d，平均(9.08±2.55) d，2组存在显著差异(P<0.05)。2组术中出血、输血、手术时间比较无显著性差异。见表1。

表1　2组观察结果

与手工缝合组比较，*P<0.05。

3讨论

胰瘘的诊断标准一直以来都是存在着很大的争议，一种是传统定义的胰瘘，指按照术后每日引流液量、引流液淀粉酶浓度以及腹腔引流持续时

间等进行规定[7-8]。本院一般认为从术后第1天起，腹腔引流液淀粉酶高于正常值，且存在腹痛等症状为胰瘘发生。ISGPF分类标准更为精确和科学。本研究采用ISGPF分类，部分传统定义未被定义为胰瘘的病例也被划分为胰瘘，而部分胰瘘的病例被划为ISGPF分类的B级胰瘘，所以本研究的胰瘘率显著高于本院传统定义胰瘘率。

闭合器处理胰腺残端和传统手工缝合的手术时间、术中出血等均未见明显差异(P<0.05)。可能原因是运用闭合器处理胰腺残端，花费在游离胰体尾上的时间较传统手工缝合要稍长，但闭合器在闭合残端时花费时间较传统手工缝合要短。手术中适当游离胰腺后，于胰腺病灶的右侧切断胰腺。闭合器组向病灶右侧游离较手工缝合组较多些，以便放置闭合器。于预定切断点采用一次性直线闭合器闭合胰腺组织，紧靠闭合器左侧切断胰腺，松开闭合器。检查胰腺残端，如有出血则电凝或缝扎止血，否则不做任何缝合。术中根据胰腺厚度及质地选择不同规格的闭合器，一般选择钉足高度为2.5 mm或3.5 mm钉仓的闭合器。操作过程中注意缓慢闭合，过快闭合会导致组织的切割。手工缝合组游离胰腺病灶采用边切割边缝合，缝合材料为4-0可吸收线，间断缝合。

闭合器由于其闭合钉密集、闭合整齐，胰管受力均匀，使得术后胰瘘发生显著减少。而另一个原因是闭合器减少了胰腺组织的撕裂[9]。本研究结果提示闭合器处理远端胰腺可显著减少胰瘘的发生，缩短住院时间。

参考文献

[1]Cameron J L. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality[J].Ann Surg, 1993, 217(5): 430.

[2]Lillemoe K D. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients[J]. Ann Surg, 1999, 229(5): 693.

[3]Knaebel H P. Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J].Br J Surg, 2005, 92(5): 539.

[4]Diener M K. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomised, controlled multicentre trial[J]. Lancet, 2011, 377(9776): 1514.

[5]Ban D.Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy: multicenter retrospective analysis of 388 patients[J].World J Surg, 2012, 36(8): 1866.

[6]Bassi C.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J].Surgery, 2005, 138(1): 8.

[7]Yeo CJ.Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy？Results of a prospective randomized placebo-controlled trial[J].Ann Surg, 2000, 232(3): 419.

[8]Munoz-Bongrand N.Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].J Am Coll Surg, 2004, 199(2): 198.

[9]Okano K.A simple and safe pancreas transection using a stapling device for a distal pancreatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15(4): 353.

收稿日期:2015-05-19

中图分类号:R 576

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-095-01

DOI:10.7619/jcmp.201524034