氯胺酮与右旋美托咪定在蛛网膜下隙阻滞麻醉的镇静效果比较

马才梅, 葛　莉, 何雪芹

(江苏省如皋人民医院, 江苏 如皋, 226500)



氯胺酮与右旋美托咪定在蛛网膜下隙阻滞麻醉的镇静效果比较

马才梅, 葛莉, 何雪芹

(江苏省如皋人民医院, 江苏 如皋, 226500)

摘要:目的比较布比卡因诱导的蛛网膜下隙阻滞麻醉中静脉给予小剂量氯胺酮或右旋美托咪定两者的镇静效果。方法90例择期盆部或下肢手术患者被随机分为3组：生理盐水组(NS组)、右旋美托咪定组(D组)和氯胺酮组(K组)。各组患者布比卡因麻醉前静脉给药行镇静诱导，NS组给予生理盐水10 mL, 5 mL/h; D组给予右旋美托咪1 μg/kg, 0.5 μg/(kg·h); K组给予氯胺酮0.2 mg/kg, 0.5 mg/(kg·h)。记录3组患者感觉阻滞最高水平的时间、感觉运动恢复的时间，血流动力学的变化。结果K组患者相对于其他2组患者更快地完成了感觉的阻滞，但在最高阻滞节段上3组无明显差异；从感觉回复和屈膝动作出现的平均时间上看，D组和K组患者也明显长于NS组患者所用时间。结论提示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因诱导蛛网膜下隙阻滞麻醉中镇定作用相似，但从血流动力学表现看氯胺酮要优于右旋美托咪定。

关键词:蛛网膜下隙阻滞麻醉; 氯胺酮; 右旋美托咪定

蛛网膜下隙阻滞麻醉是临床上较为广泛使用的麻醉方式，如神经外科、骨科患者的择期手术等。相对于全麻，蛛网膜下隙阻滞麻醉能有效减缓患者应激反应的发生，降低一些患者，特别是高风险患者的并发症及死亡率，此外蛛网膜下隙阻滞麻醉产生的费用较少，有利于患者接受[1]。但从另一方面而言，全麻在麻醉的持续性上表现更好，如麻醉药物的维持和肌松剂的补充。虽然有很多学者通过不同的研究能在一定程度上延长蛛网膜下隙阻滞麻醉持续的时间，如应用α2肾上腺素受体的激动剂可乐定，局部麻醉和血管收缩药等，但效果差强人意。因此寻找能有效辅助麻醉镇静的药物就显得尤其必要。右旋美托咪定是一种新型、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，它的镇静催眠作用具有剂量依赖性的，其镇静作用类似于自然睡眠，且右旋美托咪啶(DEX)对呼吸抑制轻[2-3]，用于硬膜外麻醉辅助镇静时有明显优势。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受体阻滞剂，为具有镇静作用的全麻药，其交感神经兴奋作用可增加心率和升高血压，并且与常用麻醉药布比卡因有协同作用[4]。本研究拟通过观察布比卡因麻醉诱导中静脉辅助氯胺酮和右旋美托咪定后患者血流动力学的变化，最高麻醉平面，感觉、运动恢复的时间，为临床麻醉选择更加合理的用药方案提供一定的基础。

1资料与方法

1.1　病例选择及分组

江苏省如皋人民医院2011年1月—2013年12月择期在蛛网膜下隙阻滞麻醉下行盆腔或下肢手术的患者90例，年龄20～65岁，体质量45～70 kg，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，无心肺疾病、高血压、肾脏或肝脏疾病、中枢神经系统疾病及内分泌疾病。患者随机分为生理盐水组(NS组)、右旋美托咪定组(D组)和氯胺酮组(K组)，每组30例。术前均已告知本研究的目的、方法及使用药物。

1.2　麻醉方法

患者进入手术室前无用药，生命体征监测心电图(HR)、无创血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)。取L4～5行蛛网膜下隙阻滞麻醉，过程如下：0.5%布比卡因注射液10 mg，以0.2 mL/s注入，麻醉成功患者取仰卧位。每2 min进行针刺实验监测感觉阻滞平面。蛛网膜下隙阻滞麻醉后1 h开始每隔10 min行针刺试验监测患者感觉恢复情况，同时以改良的Bromage评分4分作为运动功能恢复的指标。改良Bromage评分标准：1分：完全阻滞(不能移动足或膝关节); 2分：近乎完全阻滞(仅能移动足); 3分：部分阻滞(刚好能移动膝关节); 4分：微弱的屈髋动作(在3～5); 5分：不能观察到屈髋活动但仰卧位时能屈膝; 6分：能够进行部分膝关节弯曲。各组给予镇静诱导如下：NS组初始于10 min内给予生理盐水10 mL, 而后以5 mL/h速度持续给予; D组初始于10 min内给予右旋美托咪定1 μg/kg，而后以0.6 μg/(kg·h)速度持续给予; K组初始于10 min内给予氯胺酮0.2 mg/kg，而后以0.5 mg/(kg·h)速度持续给予。

1.3　观察指标

麻醉开始及之后每隔10 min记录患者心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度，感觉阻滞最高平面的时间及感觉运动恢复的时间。

1.4　统计学方法

运用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　一般资料比较

本研究不同组别患者在年龄、性别、身高、体质量、ASA评级及手术时间上无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1　3组患者临床资料比较

2.2　血流动力学比较

从结果看，各组患者心率随麻醉时间的延长均有不同程度下降。组间比较的结果显示，D组患者HR呈现明显的下降趋势，特别是从10 min时间点开始以后，各时间点均显著低于NS组和K组，差异有统计学意义(P<0.05)。而NS组与K组患者HR无明显差异(P>0.05)；各组组内比较结果显示，与NS组和K组不同，D组给予右旋美托咪定后10 min开始HR呈明显下降，后续各时间点HR与之相比均有显著差异(P<0.05)。见图1。

各组间平均动脉血压在各时间点无明显差异(P>0.05)。组内比较可见，NS组和K组在各时间点平均血压无显著差异，但D组从40 min时间点开始，40、50和60 min患者平均血压明显下降，低于基础值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

D组组内与基础心率比较,*P<0.05;D组组内与10m心率比较,△P<0.05;与D组比较,#P<0.05。图1 3组患者术中心率比较

表2　3组患者术中平均动脉压比较　mmHg

与基础平均血压比较，*P<0.05;

与10 min平均血压比较，#P<0.05。

针刺实验结果提示各组麻醉最高平面均在T6水平，组间比较无显著差异(P>0.05)。然而在达到最高麻醉平面的用时上，NS组明显长于K组(P<0.05)。从感觉和运动恢复的情况看，NS组明显快于D组和K组(P<0.05)。见表3。

3讨论

下腹部、盆腔、肛门、会阴和下肢部位的手术操作在盆腔以下，腰麻一般能满足手术需要，但由于患者紧张和焦虑情绪影响，或者因患者个体差异往往麻醉效果不理想，这就要求术中给予一定的镇静或镇痛药，满足手术需要，提供满意的手术条件。目前最常用的辅助镇静药有丙泊酚、咪达唑仑等。但临床观察这两种药仍有不足，咪达唑仑有时可引起患者烦躁，特别是超过阈值可能引发舌后坠进而阻塞上呼吸道带来严重后果，而丙泊酚虽然镇静催眠效果好，苏醒快，但也存在输注初期注射痛和易发生舌后坠等不良反应。因此本研究选择氯胺酮和右旋美托咪定这两种也是临床较为常用的辅助药物进行了观察。本研究比较了氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因诱导的腰麻中镇定作用，结果显示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因诱导蛛网膜下隙阻滞麻醉中镇定作用相似，但从血流动力学表现看氯胺酮要优于右旋美托咪定。氯胺酮是唯一一种具有镇痛作用的静脉全麻药[5]，但氯胺酮因儿茶酚胺的释放可导致心动过速和高血压，同时还可能引起谵妄等精神症状，这些副作用使其在临床的应用受到一定限制。近来有学者[6-7]提出小剂量的氯胺酮似乎可降低副作用的发生。Cagla等[8-9]在膝关节镜手术中给予患者0.15 mg/kg 的低剂量氯胺酮可以显著减少术后疼痛。小剂量氯胺酮的优点在于保证了良好的镇痛作用，又不抑制患者的呼吸中枢，同时还能维持呼吸道平滑肌的张力，确保镇静过程中呼吸功能的相对恒定[10-12]。因此本研究采用小剂量氯胺酮，同时为了避免静脉给药后血液药物过高峰浓度的出现，本实验采用了氯胺酮静脉泵注0.5 mg/(kg·h)。

表3　3组患者感觉运动阻滞和恢复情况比较

与NS组相比，*P<0.05; 与D组和K组相比，#P<0.05。

右旋美托嘧啶是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其镇静催眠作用主要通过抑制脑内蓝斑的去甲肾上腺能细胞的活性产生[13-14]。蓝斑是负责人类调制觉醒和睡眠的关键脑区，因此可以产生类似于人类睡眠的镇静催眠作用。右旋美托咪定在血流动力学方面表现不太稳定，在快速给药时引起一过性的血压升高，而这种高血压反应可因持续缓慢输注被减弱，而在其后的输注阶段可引起低血压和心率减慢，这是因为右旋美托嘧啶具有抗交感和增强迷走神经活性的作用。实验中，作者观察到3组在前20 min，患者血压和心率都表现为下降的趋势，但氯胺酮组和生理盐水组在20 min后血流动力学稳定，而

右旋美托咪定表现出更大程度的下降。实验中氯胺酮组患者术后未发生谵妄，心动过速和高血压等不良药物反应。右旋美托咪定组患者也未出现严重低血压和心动过缓(心率<50次/min)，但右旋美托咪定组患者血压和心率均较氯胺酮明显下降，因此对于右旋美托咪定组患者的术后监护应该更加予以重视。

有研究[15]发现静脉给予右旋美托咪咤达0.5 μg/kg时，可抑制伤害性刺激诱发的应激反应，但是当剂量达到1 μg/kg时反而有可能引起短暂的血压升高。虽然本试验并未观察到类似现象，但这也提醒在实际应用过程中还是要注意药物在不同时间节点、不同人群、乃至不同药物配伍中的可能的副作用。

参考文献

[1]Breen T W, Shapiro T, Glass B, et al.Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient[J]. Anesth Analg, 1993, 77(1): 919.

[2]Rhee K Y. Intravenous clonidine prolongs spinal anesthesia after hyperbaric bupivacaine[J]. Korean J Anesthesiol, 2013, 44(3): 354.

[3]Kanazi G E, Aouad M T, Jabbour-Khoury S I, et al. Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006, 50(5): 222.

[4]Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, et al. Effects of S(+) ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in elderly patients[J]. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21(2): 193.

[5]ClementsJ A, Nimmo W S. Pharmacokinetics and analgesic effect of ketamine in man[J]. Br J Anaesth, 2011, 53(1): 27.

[6]White P F. The role of non-opioid analgesia techniques in the management of pain after ambulatory surgery[J]. Anesth Analg, 2012, 94(4): 577.

[7]Pal D, Hambrecht-Wiedbusch V S, Silverstein B H, et al. Electroencephalographic coherence and cortical acetylcholine during ketamine-induced unconsciousness[J]. Br J Anaesth, 2015: 095.

[8]Cagla O A B, Inanoglu K, Kalaci A, et al. Effects of intravenous small dose ketamine and midazolam on postoperative pain following knee arthroscopy[J]. Pain Pract, 2011, 9(3): 289.

[9]Tauben D. Nonopioid Medications for Pain[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2015, 26(2): 219.

[10]Vereecke H, Struys M, Mortier P.A comparison of bis-pectral index and ARX-derived auditory evoked potential index in measuring the clinical interaction between ketamine and propofol anaesthesia[J].Anaesthesia, 2013, 8(10): 957.

[11]Kurdi M S, Theerth K A, Deva R S. Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care[J]. Anesth Essays Res, 2014, 8(3): 283.

[12]Megahed N A, Ellakany M, Elatter A M. Comparison between analgesic effect of bupivacaine thoracic epidural and ketamine infusion plus wound infiltration with local anesthetics in open cholecystectomy[J]. Anesth Essays Res, 2014, 8(2): 162.

[13]Gurbet A, Basagan-Mogol E, Turker G, et al. Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements[J]. Can J Anaesth, 2012, 53(8): 646.

[14]Bajwa S, Kulshrestha A.Dexmedetomidine: an adjuvant making large inroads into clinical practice[J]. Ann Med Health Sci Res, 2013, 3(4): 475.

[15]胡宪文, 张野, 孔令锁, 等. 不同剂量右美托咪定抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2010, 30(11): 1304.

Effect comparison between intravenous ketamine and dexmedetomidine in subarachnoid block anesthesia

MA Caimei, GE Li, HE Xueqin

(RugaoPeople′sHospital,Rugao,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects of intravenous ketamine and dexmedetomidine infusion on spinal block with bupivacaine.MethodsNinety patients with scheduled spinal anesthesia were randomly divided into three groups.Normal saline 10 mL (5 mL/h) was given to group NS, dexmedetomidine 1 μg/kg [0.5 μg/(kg·h)] was given to group D), and ketamine 0.2 mg/kg, 0.5 [0.5 mg/(kg·h)] was given to group K.The time to highest sensory block level, sensory and motor regression, and hemodynamic change were recorded.ResultsPatients in group K had faster onset time of sensory block than patients in group NS and D.There was no significant difference in highest sensory block levels among three groups.Average time of sensory regression and knee flexion was significantly longer in the group K and group D than the group NS.ConclusionIntravenous dexmedetomidine and ketamine are proved to have a similar synergistic effect in subarachnoid block anesthesia with bupivacaine.Hemodynamic stability shows ketamine is better than dexmedetomidine.

KEYWORDS:subarachnoid block anesthesia; dexmedetomidine; ketamine

通信作者:何雪芹

收稿日期:2015-05-19

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672 -2353(2015)24-39-03

DOI:10.7619/jcmp.201524012