重力法在肥胖患者无痛胃镜麻醉深度判断中的效果



重力法在肥胖患者无痛胃镜麻醉深度判断中的效果

罗武平, 黄振杰, 夏浩庆

(江苏省溧阳市中医院 麻醉科, 江苏 溧阳, 213300)

关键词:肥胖; 体质量指数; 麻醉深度; 全身麻醉; 重力法

无痛胃镜是利用丙泊酚等静脉麻醉药物使患者镇静而进行检查。肥胖人群气道正常的生理解剖发生改变，给予静脉麻醉药物时导致舌后坠、呼吸道梗阻，低氧血症等并发症的概率远高于正常人群。维持适当的镇静程度既能顺利完成胃镜操作又能大幅度降低上述并发症的发生。重力法是使患者左上臂紧贴于床，肘关节屈曲95～100°，进行麻醉诱导，当患者紧贴于胸壁的左上臂和手掌下垂时，即进行胃镜操作，传统的方法是患者睫毛反射消失即进行胃镜操作。现将两种方法用于肥胖患者无痛胃镜判断麻醉深度的效果进行了随机对照研究，总结报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择本院自愿接受无痛胃镜检查且身体质量指数(BMI)≥28 kg/m2的患者60例，年龄20～70周岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，无麻醉药物、大豆或蛋清过敏史，孕妇及哺乳期妇女均列为禁忌。所有患者均签署知情同意书。将患者随机分重力法组(A组)和传统方法组(B组)，每组40例。

1.2　方法

胃镜检查准备，按照全麻管理和操作，完善的检查前评估和准备，备好急救药品和气管插管用具，做好麻醉复苏应急准备工作。患者术前禁食、禁饮8 h，含服利多卡因胶浆0.2 g(济川药业集团有限公司)。10 min后卧床，取左侧卧位，面罩吸氧，氧流量5 L/min，在右上肢建立静脉通路。连接心电监护仪，监测血压、心率、心电图及SpO2，放置牙垫并固定。患者左上臂紧贴于床，肘关节屈曲95～100°，使左前臂有持续下垂的引力。麻醉诱导，丙泊酚(西安力邦)使用输液泵(思路高CP-3100)静脉快速泵注，速度600 mL/h。观察患者，A组患者左前臂自然垂下时(无论睫毛反射是否消失)停止泵注；B组待患者睫毛反射消失(无论左前臂是否垂下)停止泵注，行胃镜检查治疗。检查过程一般不需要追加药物，如果检查时间延长或者患者出现呛咳、抗拒，可以适当追加丙泊酚剂量，检查或治疗结束后停止用药。术中血压下降(MAP降低超过基础值的30%)时静注麻黄碱10 mg；心率低于50 次/min时静注阿托品0.5～1 mg；呼吸抑制(SpO2<90%)时，加大吸入氧流量，必要时可实施托下颌或面罩加压辅助通气治疗。

1.3　观察内容

分别记录2组患者麻醉时间、丙泊酚总量及丙泊酚标准化使用量。记录围术期主要不良反应的发生情况，包括呼吸抑制(SpO2<90%)、血压下降(收缩压<基础值30%或<90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、心率下降(HR<50次/min)和呛咳。

1.4　统计学分析

所得计量资料数据以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，用SPSS 11.5统计软件包进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均顺利完成胃镜检查，2组患者一般情况和麻醉时间比较，差异无统计学意义。A组患者丙泊酚总量及丙泊酚标准化使用量小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。A组患者呼吸抑制和血压下降的发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。呛咳反应和心率下降2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组一般资料、麻醉时间、丙泊酚总量及丙泊酚标准化使用量的比较

与B组比较，*P<0.05。

表2　2组患者主要不良反应比较

与B组比较，*P<0.05。

3讨论

目前无痛胃镜使用的麻醉药物主要是丙泊酚。丙泊酚是临床上常用的一种新型、短效静脉麻醉药，具有起效迅速、苏醒快、清醒后无不良记忆、对认知功能无不良影响等特点[1]。使用丙泊酚静脉麻醉后可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜可轻贴咽后壁滑行进镜，显著降低胃镜置入时咽部强烈不适感，降低应激反应，减少唾液量及并发症[2]。丙泊酚的主要不良反应是呼吸和循环抑制[3-7]，且与剂量相关，尤其是肥胖患者。

肥胖患者脂肪大量堆积，其口咽腔空间较体重正常者显著缩小，颌面肥厚使得其颞颌关节的活动受到不同程度的限制，颈部脂肪较厚，影响头部后仰时的幅度，难以完全开放气道。部分肥胖者上颌骨位置较正常体重者偏后，舌部、咽部显著增厚，使气道通气受阻，加上胸壁及腹壁脂肪均较厚，共同影响了肺的通气功能，降低了肺顺应性[8-10]。麻醉过深时更容易出现呼吸循环抑制，控制丙泊酚剂量和适当的麻醉深度成为顺利完成肥胖患者胃镜检查和减少并发症的关键。

传统的通过睫毛反射消失判断麻醉深度的方法，存在较高的意外发生率。因判断睫毛反射的动作要麻醉医生去完成，而且这个方法是间断进行，对麻醉深度的判断存在延时性，往往当麻醉医生检测到患者睫毛反射消失时，麻醉已经过深了。该研究中，B组有9例(30%)血压下降，其中有2例血压下降严重，有8例(26.7%)出现呼吸抑制，有2例较严重，需面罩辅助呼吸后缓解，提示睫毛反射消失时一部分患者麻醉已经过深，出现不良反应。但是研究中也发现，B组2例患者出现呛咳反应，考虑少数患者行胃镜检查时精神紧张，双眼紧闭，导致睫毛反射消失是一伪象，实际此时麻醉深度是过浅的。

重力法是使患者左上臂紧贴于床，肘关节屈曲85～100°，利用地球引力原理，使左前臂有持续下垂的引力，进行麻醉诱导，当患者深度镇静，处于松弛状态，左前臂和手掌立即下垂，即判断此时麻醉深度适当。因为重力是持续存在的，不存在对麻醉深度的判断存在延时性，避免了因麻醉过深导致的呼吸抑制。研究中A组丙泊酚的用量低于B组，麻醉后呼吸和循环抑制A组的发生率也明显低于B组。

本研究发现，肥胖患者无痛胃镜检查中使用重力法判断麻醉深度，降低了呼吸抑制、血压下降等麻醉并发症的发生率，减少了丙泊酚的使用量，使该项检查更加安全可靠，且重力法无需价格高昂的设备，监测简易，值得临床推广。

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通信作者:黄振杰, E-mail: hzj_zj@163.com

基金项目:江苏省溧阳市科技局科研立项课题(编号y2012SF007)

收稿日期:2015-07-26

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672C2353(2015)24-087-02

DOI:10.7619/jcmp.201524030