动力髋螺钉与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折的疗效比较



动力髋螺钉与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折的疗效比较

罗家魁

(河北省威县人民医院, 河北 威县, 054700)

关键词:股骨近端骨折; 防旋股骨近端髓内钉; 动力髋螺钉; 临床疗效

股骨近端骨折是临床常见骨折类型，是股骨粗隆部位直至股骨干狭窄部位间发生骨折，主要包括股骨粗隆间骨折以及股骨粗隆下骨折两类。股骨近端骨折多见于老年人群，主要是由于这类患者常合并骨质疏松或内科疾病等[1]。近年来，随着人口老龄化进程的加剧，股骨近端骨折的发病率呈逐年上升趋势。内固定手术是目前临床治疗股骨近端骨折的主要手段，但目前临床应用的内固定材料较多，方法不一，临床疗效也存在一定的差异。本研究分析了临床常用内固定器材动力髋螺钉(DHS)与防旋股骨近端髓内钉(PFNA)对于股骨近端骨折的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2012年1月—2013年1月本院收治的股骨近端骨折患者88例，根据内固定治疗方式分为DHS组与PFNA组。DHS组44例，其中男23例，女21例，年龄24～70岁，平均为(55.8±4.1)岁；致伤原因：28例跌倒伤，11例车祸伤，5例高处坠落伤；13例股骨颈骨折，Garden分型为4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，4例Ⅳ型；17例粗隆间骨折，Evans分型为2例Ⅱ型，9例Ⅲ型，6例Ⅳ型；14例粗隆下骨折；合并症：20例骨质疏松，14例糖尿病，11例高血压，10例慢性肺病。PFNA组44例，其中男25例，女19例，年龄25～76岁，平均为(56.6±5.3)岁；致伤原因：26例跌倒伤，12例车祸伤，6例高处坠落伤；12例股骨颈骨折，Garden分型为4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，3例Ⅳ型；16例粗隆间骨折，Evans分型为2例Ⅱ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型；16例粗隆下骨折；合并症：22例骨质疏松，15例糖尿病，13例高血压，8例慢性肺病。纳入标准:具有明确外伤史，经临床检查及影像学检查确诊为股骨近端骨折；年龄>20岁，性别不限；一般情况良好，未合并严重心、脑、肺等重要脏器疾病，能够耐受手术以及麻醉；患者均为自愿并知情，均签署了知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。排除标准:不耐受手术以及麻醉；开放性、陈旧性以及病理性骨折；合并其他部位骨折；临床资料数据不全、合并严重并发症转行其他治疗方式等任何原因影响疗效判定者。2组患者的年龄、性别、致伤原因、骨折部位、骨折分型以及合并症等均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1术前准备:2组术前均完善各项检查，对于存在内科合并症者，积极予以基础治疗。实施皮肤或者骨牵引制动，并拍摄双侧髋关节正位片、患侧髋关节轴位片以及患侧股骨全长X片，评估骨折情况以及患侧股骨的情况，在控制基础疾病并且排除手术禁忌后方可手术。视力病情予以镇痛、抗脱水及对症治疗等治疗，术前常规备血，在术前1 h常规预防性应用抗生素。2组均于伤后2～6 d实施手术治疗，术前均在骨科牵引床上以C型臂透视机透视下予以牵引闭合复位，使患处缩短及旋转复位。

1.2.2手术方法:DHS组于持续硬膜外或者神经阻滞麻醉下行DHS内固定术治疗，患者常规取仰卧位，在C型臂X线机透视下经股骨外侧入路。充分显露大转子以及股骨上段，确认骨折复位满意后，利用导向器打入导向针至大粗隆下方，确认股距与导向针平行后，选择适宜的DHS经导针钻孔置入并充分固定。PFNA组于持续硬膜外或者神经阻滞麻醉下行PFNA内固定术治疗，术前拍摄对侧位股骨X线片，以评估患者的髓腔大小。患者常规取仰卧位，同样在C型臂X线机透视牵引复位满意后，于大转子顶端行3～5 cm的切口，并向近端延伸，将臀中肌劈开，使大转子充分显露，并以尖椎于大转子顶点部位开孔。在X线透视下定位并置入导针，观察到导针针尖位于股骨髓腔以后，以导针引导插入大小为11.0 mm的空心钻进行扩髓处理。向髓腔内插入大小及长度适宜的髓内针，在解锁状态下插入PFNA主钉锁定。仔细观察旋转移位情况并予以纠正，在透视下或者瞄准器定位下动态或者静态安装远端锁定钉，旋入螺帽固定主钉尾部。

1.2.3术后处理:2组术后继续予以控制内科合并症治疗，密切监测患者的生命体征变化，并适当应用抗生素预防感染，予以负压引流24～48 h。常规应用抗凝药物，以预防血栓形成，同时积极预防发生应激性消化道溃疡。于术后第1天开始进行踝关节主动以及股四头肌等长收缩训练，第2天可进行屈髋及屈膝练习，术后1周视患者的病情予以扶拐下地练习，可部分负重或者不负重。根据X线复查显示骨折愈合情况酌情增加负重量。

1.3　随访与观察指标

2组术后均接受为期12个月的随访，并拍摄骨盆正位以及髋关节侧位X线片，以跨越骨折断端部位的骨痂到达1/2骨折端表示影像学骨折愈合，以局部无叩痛、疼痛感表示临床骨折愈合，以临床以及影像学均愈合时间为骨折愈合时间。观察2组手术时间、术中失血量、术后引流量、术后完全负重时间以及骨折愈合时间。观察2组术后并发症发生情况，并测量双下肢长度，计算患肢缩短程度。

1.4　疗效评价

于术后12个月末根据Harris髋关节功能评分标准评价关节功能，包括疼痛、功能、畸形以及活动度4个方面，共计100分，得分越高表示关节功能越好。得分>90分为优，得分75～89分为良，得分60～74分为可，得分<60分为差。

2结果

PFNA组的手术时间、完全负重时间以及骨折愈合时间均较对照组显著缩短，术中失血量以及术后引流量均较对照组显著降低(P<0.05), 见表1。观察组术后Harris评分功能等级优良率显著高于对照组(P<0.05), 见表2。

表1　2组股骨近端骨折临床观察指标比较

与DHS组比较，*P<0.05。

表2　2组术后Harris评分功能等级比较[n(%)]

与DHS组比较，*P<0.05。

2组均未发生下肢深静脉血栓形成、切口感染以及切口脂肪液化等并发症。DHS组2例内固定物松动, 2例股骨头切割，PFNA组各1例，2组无明显差异(χ2=0.219、0.219,P>0.05); DHS组8例(18.2%)髋内翻，PFNA组2例(4.5%), PFNA组显著低于DHS组(χ2=8.015，P<0.05); 术后8个月末测量双下肢长度，PFNA组患侧较健侧缩短平均(0.79±0.13) cm, 明显低于DHS组的(1.53±0.22) cm, 差异有统计学意义(t=19.209,P<0.05)。

3讨论

近年来，越来越多的研究[2]发现，老年患者由于存在严重骨质疏松症以及内科基础疾病等，在普通外伤暴力作用下也容易发生股骨近端骨折。传统治疗股骨近端骨折的方式主要是卧床牵引，虽然能够维持股骨近远端对位，并确保骨愈合，但由于骨折早期骨折断端处于动态，加之卧床时间较长，导致患者极易发生褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓以及泌尿系统感染等并发症，尤其是老年患者，在骨折愈合后常见髋外旋、内翻、缩短畸形或者膝关节僵硬等[3]。

临床治疗股骨近端骨折的主要目标是在最小的创伤下实现最坚强内固定，使患者早期恢复功能锻炼，最大限度地降低术后并发症。目前，临床用于治疗股骨近端骨折的常用内固定器材主要可分为髓内内固定系统以及髓外内固定系统两类。DHS是临床髓外内固定最常用的固定器械，具有动力与静力性加压双重力作用，结合了加压内固定装置以及滑移式钉板固定装置，通过将在股骨上端外侧皮质部位固定DHS，以分担张应力，同时以加压螺纹对骨折断端持续施以轴向压力，同时维持轴向滑动，从而使载荷传递至股骨干，不仅能够降低骨折部位的剪力，并可维持骨折断端有持续的应力刺激，从而促进骨折的愈合[4]。DHS的大松质骨螺钉能够实现近端牢靠固定，加之拉力螺钉具有钝头设计，可避免穿透髋臼以及股骨头[5]。但由于老年患者多合并骨质疏松，加之股骨以及股骨距周围的骨质强度明显降低，导致钉板骨界面接触稳定性不良，容易发生股骨距塌陷或者股骨颈缩短等，严重者甚至可出现螺钉切割股骨头[6]。袁晓明等[7]研究发现，DHS治疗股骨近端骨折的失败率可达到24%～56%左右，且手术时间较长，术中出血量较多，不适用于高龄患者。

股骨近端带锁髓内钉(PFN)是髓内内固定系统的代表，相比于传统Gamma钉，缩小了远端直径，在应用时无需做扩髓处理；同时，增加了远端锁定孔与髓内钉尾部之间的距离，并将传统的锁定孔设计成为滑动孔，有效降低了近端钉尾部应力过于集中的状况。此外，在股骨颈近端加设了方璇螺钉，能够减少平均力臂，从而提高抗旋、抗拉及抗压强度[8]。PFN用于股骨近端内固定治疗，对髓腔血运的破坏较小，术中出血较少，对于骨髓腔较小、手术耐受能力差的患者尤为适用。楚晓丰等[9]研究发现，PFN可能导致近端头颈部螺钉切割骨面、主钉远端皮质过于肥大、远端锁定钉应激过分集中引起内固定物断裂、术中难以插入远端锁定钉以及Z效应等。基于上述PFN缺陷，AO/ASIF改良推出了PFNA，将原有螺钉末端设计成为螺旋状刀片，同时增加了其直径，在插入髓腔后能够对股骨头周围骨质产生填压作用，从而更高地稳定股骨，并可降低骨量丢失，防旋以及抗压作用更强。相比于DHS，PFNA内固定在闭合复位时无需进行骨折断端血肿清除，且无需进行骨折端骨膜剥离，对于患者的创伤更小，更有利于骨折愈合[10]。PFNA的手术切口较小，能够减少对于血管、神经以及周围软组织的损伤，可降低术中失血量以及感染风险。本研究中，PFNA组的手术时间较DHS组显著缩短，术中失血量较DHS组显著降低，术后未见感染病例。PFNA以股骨干中轴作为承力点，无需进行内侧皮质的连续性重建，并缩短了力臂，降低了螺钉与骨链连接部位的应力，更加符合股骨生物力学特征，有利于骨折愈合，还可预防螺钉切割股骨头等[11]。PFNA螺钉钉体较小，且只有2枚，数量较少，可减少骨钻孔，从而降低钻孔所致股骨颈旋转风险，预防股骨头坏死。钱忠来等[12]认为，股骨近端骨折早期应用PFNA内固定能够对股骨产生静力加压作用，在骨折晚期去锁以后能产生动力加压，降低骨折不愈合或者延迟愈合风险。本研究中，PFNA组的术后骨折愈合时间以及完全负重时间均较DHS组缩短。此外，PFNA内固定治疗术后能够早期进行功能康复锻炼，能够预防关节粘连及僵硬等并发症，促进关节功能康复。PFNA组的Harris评分功能优良率达81.8%，较DHS组的51.3%显著提高，与张宇明等[13]报道一致。2组内固定物松动及股骨头切割发生率无明显差异，但PFNA组的髋内翻发生率以及肢体缩短度显著低于DHS组。

参考文献

[1]王旭东, 尚志满, 谢景凌, 等. PFNA在股骨近端骨折手术应用研究[J].实用骨科杂志, 2012, 18(10): 49.

[2]何光联, 柴斌, 罗鹏, 等. 亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗股骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15(5): 457.

[3]陈宝, 陈国俊, 龚遂良, 等. 降钙素在老年不稳定型股骨转子间骨折应用[J].中华骨科杂志, 2014, 34(1): 24.

[4]时明, 李涛, 韩敦富, 等. 动力髋螺自制微创股骨近端接骨板与普通动力髋螺钉治疗稳定型股骨转子间骨折的生物力学对比[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(30): 5549.

[5]王卉, 黄淑梅, 田京, 等. DHS与PFNA治疗粗隆间骨折疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究, 2013, 10(4): 46.

[6]陈定中, 赵海. 股骨近端解剖锁定板与动力髋螺钉治疗股骨近端骨折的疗效比较[J].中国基层医药, 2014, 21(1): 29.

[7]袁晓明, 姚琦, 倪杰, 等. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J].中华医学杂志, 2014, 94(11): 836.

[8]叶鹏翰, 黄雷, 张峰, 等. 股骨近端髓内钉治疗不稳定性老年股骨转子间骨折[J].中国骨伤, 2011, 24(8): 645.

[9]楚晓丰, 牟宇科, 宋军川, 等. 股骨近端髓内钉+记忆合金骨卡环治疗复杂股骨转子下骨折[J]. 临床骨科杂志, 2008, 11(6): 584.

[10]吴昊, 徐南伟. 股骨近端锁定钢板与PFNA治疗股骨近端骨折的对比研究[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(5): 36.

[11]史晓鹏, 王志荣, 陈勇, 等. PFNA和DHS治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究, 2011, 08(6): 40.

[12]钱忠来, 徐耀增, 王现彬, 等. 动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉和第3代Gamma钉置入内固定后生物力学性能与临床效果的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14(48): 8974.

[13]张宇明, 陈斌, 常保国, 等. 动力髋螺钉与股骨近端抗旋髓内钉治疗转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(17): 3121.

收稿日期:2015-03-15

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-097-03

DOI:10.7619/jcmp.201517033