直接冠脉内注射GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对STEMI患者PCI治疗后无再流、慢再流的防治

高爱宝, 贺继忠

(陕西省延安市人民医院 心内科, 陕西 延安, 716000)



直接冠脉内注射GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对STEMI患者PCI治疗后无再流、慢再流的防治

高爱宝, 贺继忠

(陕西省延安市人民医院 心内科, 陕西 延安, 716000)

摘要:目的探讨直接冠脉内注射GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI后无再流和慢再流的预防作用。方法 86例因急性STEMI住院拟行PCI治疗患者随机分为治疗组和对照组。对照组术前采用常规服用阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷以及皮下注射低分子肝素治疗。治疗组在常规治疗的基础上在PCI前直接冠状动脉内注射 GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。观察PCI后无再流和慢再流的发生率以及TIMI3级血流获得率。结果治疗组PCI术中慢再流、无再流的发生率明显低于对照组(P<0.05)，治疗组TIMI3级血流获得率明显高于对照组(P<0.05)。结论急性STEMI患者PCI早期及冠脉内应用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班可减少慢再流、无再流发生率。

关键词:急性心肌梗死; PCI; GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂; 慢再流; 无再流

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或者中断，使相应的心肌严重而且持续地急性缺血，通常是因为冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上引起血小板聚集和血栓形成导致冠状动脉急性阻塞[1-3]。近年来，STEMI患者直接PCI的广泛开展及多重抗血小板药物的联合应用明显降低了STEMI患者的死亡率及再梗死率等不良心血管事件。因此，直接PCI已成为STEMI的标准优先采用的疗法。实际上，对某些STEMI患者直接PCI时，尽管已充分应用了阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集治疗，并且梗死后相关冠状动脉已经开通，但心肌的微循环水平灌注仍然不能满足心肌的供应，经常表现为相应导联抬高的ST段回落幅度减小，心肌呈色度(MBG)或TIMI心肌灌注分级(TMPG)减低，往往影响患者的近期及远期临床效果。近年来，许多研究结果[4]表明应用他汀类药物、血小板糖蛋白GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或者机械的方法，如导管血栓抽吸可减低PCI时冠脉慢再流(slow re-flow)或无再流(no re-flow)现象的发生。但在应用GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时的时机、剂量、用药途径及疗效各异。本研究所用方法在用药时机、用药途径及治疗效果上有很好地预防冠脉慢再流、无再流及治疗上述不良后果的效果。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2011年3月—2013年2月住院的急性STEMI患者86例，其中男60例，女26例。入选病例标准均符合《2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[5]中STEMI急诊PCI的适应证，并且患者及家属同意急诊PCI术治疗。排除标准：非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS；继发性心脏破裂、心肌穿孔，严重肝功能不全，腱索断裂，有出血疾病史，脑出血病史，血小板减少病史，主动脉夹层，溶栓治疗史，血压过高[收缩压≥180 mmHg,或(和)舒张≥110 mmHg, (1 mmHg=0.133 kPa)]; 既往有陈旧性心肌梗死病史；对替罗非班过敏者。

1.2　方法

2组患者均给予口服阿司匹林肠溶片300 mg(术后第2天100 mg/d),硫酸氢氯吡格雷片300 mg(术后第2天150 mg/d)，皮下注射低分子肝素4 100 u/次,1次/12 h,其他辅助治疗包括硝酸酯类、β受体阻滞和血管转换酶抑制剂等。治疗组于冠状动脉造影后静注替罗非班25 μg/kg,10 min内静注完，继之以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入(至一瓶用完，5 mg/瓶)，于PCI前冠脉内通过导管注射替罗非班750 μg。如PCI后出现慢再流、无再流时再次冠脉内注射替罗非班500 μg，1次/5 min，直至慢再流、无再流改善，总量控制在2 250 μg以内。常规组手术前手术中不用替罗非班。PCI成功的标准：梗死相关血管开通，残余狭窄<30%；TIMI血流2级以上；无死亡、急诊冠状动脉旁路移植术、无急性心包填塞、急性肾功能衰竭、脑梗死等并发症。

1.3　观察指标

① 冠状动脉血流分级; ② 术后ST段抬高总和回落百分比(sum STR%)，前后1 h的18导心电图ST段抬高以T-P段为等电位线，测量J点后20 ms的ST段抬高电压。

2结果

2组患者年龄、性别、吸烟率、高脂血症、糖尿病、高血压病、心功能Killip分级、相应部位置入支架数、梗死部位、胸痛至球囊扩张时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)见表1。对照组发生慢再流、无再流8例(20%)，治疗组发生慢再流、无再流3例(6.5%)，治疗组冠脉内发生慢再流、无再流明显低于对照组。应用GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂后，治疗组3例均能达到TIMI血流3级。TIMI血流3级获得率为100%。对照组30 d内主要心血管事件的总发生率显著高于治疗组(P<0.05)，见表2。

表1　2组患者一般资料比较[n(%)]

表2　2组患者30 d内心血管事件发生率比较[n(%)]

与对照组相比，P<0.05。

3讨论

冠状动脉慢再流或无再流是PCI时冠脉血管狭窄已解除，但是罪犯血管远端前向血流明显减慢(TIMI2级为慢血流)或丧失(TIMI 0～1级为无再流)，心肌细胞灌注不能维持的一种现象。冠脉慢再流、无再流发产通常会产生即刻不良心脏事件(包括心肌梗死或死亡)，同时慢再流、无再流时常伴侧支循环功能障碍。冠脉慢再流、无再流也是决定远期预后的独立因素。其中发生心肌梗死概率约30%，死亡率约为15%，直接影响PCI的效果[6]。PCI时慢再流、无再流现象是一个非常复杂和多因素的病理、生理过程，其确切机制目前尚不清楚，介入治疗前及术中使用辅助药物治疗(如阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素等)可能对减少无再流现象的发生有一定的作用[7-9]。上游静脉应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班通过阻断血小板激活的最后共同通路，从而抑制纤维蛋白原的黏附聚集，防止血栓的形成[10]。并且能通过抑制纤维蛋白原与激活的受体复合物，裂解血小板的交叉结合，增加血栓溶解，从而改善梗死相关动脉开通率和心肌灌注[11]。与静脉治疗相比，冠脉内注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂改善冠脉微循环和心肌灌注的潜在机制可能包括多方面。显然，与静脉给药相比，冠脉内直接注射血小板 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使冠脉内局部的药物浓度明显增高，它有利于局部血小板GPⅡb/Ⅲa受体的充分结合和占有更加有效地阻断凝血酶诱导的血小板聚集，使冠脉和毛细血管床内的血栓更加迅速地裂解，从而改善心肌微循环，减少慢再流、无再流发生，缩小心肌梗死范围[12]。

本研究进一步证实，在急性STEMI直接PCI时，在阿司匹林和标准剂量氯吡格雷和上游静脉替罗非班治疗的基础上，再次在PCI操作时附加冠脉内注射替罗非班可进一步抑制血小板聚集，预防冠脉慢再流或无再流发生，并且对已经发生的冠脉慢再流或无再流有显著的TIMI3级血流获得率，进一步提高急性STEMI患者PCI的疗效。

参考文献

[1]Figueras J, Ferreira-Gonzalez I, RizzoM, et al. High incidence of TIMI flow 0 to I in patients with ST-elevation myocardial infarction without electrocardiographic lytic Criteria[J]. Am Herart J, 2009, 158(6): 1011.

[2]Kamer M C, Rttersma S Z, de winter R J, et al. Relationship of thrombus healing to underlying plaque morphololgy in sudden coronary death[J]. Jam coll cardiol, 2010, 55(2): 122.

[3]Yang Z K, Zhang R Y, Hu J, et al. Impact of successful staged revascularization of a chronic total Occlusion in the non-infarct-related artery on long-term outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Intj Cardionl, 2011: 25.

[4]沈卫峰, 朱天奇. 改善急性STEMI直接PCI时冠脉微循环灌注[J]. 国际心血管杂志, 2011, 38(6): 326.

[5]中华医学会心血管病分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009)[J]. 中华心血管病杂志, 2009, 37(1): 4.

[6]唐剑锋, 管淑红, 邱林林, 等. 替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死高危患者急诊介入术后治疗的临床研究[J]. 中国血液流变学杂志, 2008, 18(1): 97.

[7]丁玲新, 梁晓芳, 童辉. 急性冠脉综合征患者血脂6项指标联合检测的临床意义[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(11): 1476.

[8]陈新, 刘俊, 隋春兴. Cystatin C、Hcy和高敏C反应蛋白对不稳定斑块的预测意义[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(5): 88.

[9]刘大勇. 急性冠脉综合征患者血清同型半胱氨酸和C-反应蛋白水平检测的临床意义[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(9): 23.

[10]叶毅敏, 叶志荣. 辛伐他汀治疗急性冠脉综合征患者的临床观察[J]. 海南医学院学报, 2010, 16(11): 1412.

[11]Huber K, Holmes DR Jr, vant Hof A W, et al. Use of glycoprotein GPⅡb/Ⅲa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention: insights from the APEX-AMI trial[J]. Eur Heart J, 2010, 31(14): 1708.

[12]Deibele A J, Jenings L K, T cheng, et al. Intracornary eptifibatide bolus administration during perctaneous coronary revascularization for acute coronary syndromes with evaluation of platelet glycoprotein GPⅡb/Ⅲa receptor occupancy and platelet function: the Intracoronary Eptifibatide (ICE) Trial[J]. Circulation, 2010, 121(6): 784.

Prevention and treatment of direct injection with GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery on re-flow and slow re-flow in STEMI patients with PCI

GAO Aibao,HE Jizhong

(DepartmentofCardiology,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an,Shaanxi, 716000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the prevention effect of direct injection with GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery on re-flow and slow re-flow in STEMI patients with PCI.MethodsA total of 86 STEMI patients with hospitalization need and PCI plan were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with conventional therapy such as aspirin,atorvastatin, clopidogrel and low molecular heparin. The treatment group was treated with direct injection of GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery before PCI on the basis of the control group.The incidence rates of no re-flow and slow re-flow and pick-up rate of TIMI3 were observed.ResultsCompared with the control group, the incidence rates of no re-flow and slow re-flow was significantly lower and pick-up rate of TIMI3 was significantly higher in the control group (P<0.05).ConclusionDirect injection of Gp Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery before PCI for patients with STEMI can significantly reduce incidence rates of no re-flow and slow re-flow.

KEYWORDS:acute ST-segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; GpⅡb/Ⅲa receptor agonist; slow re-flow; no re-flow

通信作者:贺继忠

基金项目:陕西省延安市科学技术研究计划课题资助(2010KW-03)

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-008-03

DOI:10.7619/jcmp.201517003