1例处理有缺陷的便秘患者诊治体会

教训与反思

1例处理有缺陷的便秘患者诊治体会

隋金珂龚海峰何健朱晓明刘启志张卫

作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院肛肠外科

一、病例简介

患者女性，40岁，既往有10余年便秘病史，17年前有剖宫产史。于2014年7月7日因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便6小时”至浙江某地医院就诊，当地医院行肠镜、CT诊断“肠梗阻，剖宫产术后”并于急诊行手术治疗，术中见升结肠至降结肠扩张水肿明显，肠壁增厚，考虑有巨结肠病可能，术中向家属交代病情后决定先解除梗阻，遂行“剖腹探查+阑尾切除术+盲肠蕈状导尿管造瘘术”，患者术后第10天起出现造瘘管引流不畅，发热，伴有腹膜炎体征，造瘘管旁见粪液流出。行腹部CT检查提示：腹腔少量积液，部分小肠肠壁、结肠脾区、横结肠肠壁水肿。给予抗感染、补液等治疗后无明显好转，术后30天再次于当地医院行剖腹探查+回肠造口术，术后给予抗感染、补液等治疗后好转出院，患者为求进一步治疗来我院就诊。

患者既往10余年便秘病史，5~7天排便1次，粪便干燥，未经药物治疗。入院后查体：腹平坦，下腹部可见陈旧手术瘢痕，右下腹可见蕈状导尿管造瘘接引流袋，左下腹可见回肠造口，造口段回肠长约10 cm，造口粘膜红润，伴造口脱垂(图1)。未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹部柔软，无压痛、反跳痛，未扪及腹腔内包块，肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性。肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音未及异常，3~4次/分。胸膝位，肛门外观未见异常，直肠指诊：肛管括约肌功能正常，直肠粘膜光滑，未及明显肿块，指套退出未见血染。电子结肠镜检查提示：经肛门插镜至直肠15 cm，结肠折曲明显，肠镜不能通过，所见粘膜正常。结肠气钡造影检查提示：盲肠造瘘术后，仅见直肠及乙状结肠显影，显影结肠形态可，蠕动及扩张好，肠壁柔软(图2)。肛管直肠测压检查提示：肛门括约肌静息压偏高，最大收缩压正常，模拟排便示直肠腔内压力增高不足，直肠肛管压力差为-36 mmHg，呈矛盾运动，直肠抑制反射存在，咳嗽反射存在。入院诊断：盲肠蕈状导尿管造瘘术后，回肠造口术后，特发性巨结肠？阑尾切除术后。

经术前检查及评估，基本排除先天性巨结肠，决定于2014年1月7日行全结肠切除+回直吻合术+广泛肠粘连松解术。术中见：腹腔内未见积液，肠管粘连严重，其中乙状结肠处粘连于陶氏腔致肠管屈曲成角。术中送直肠壁组织冰冻切片检查，示神经节分布正常。患者术后肠功能逐渐恢复，第3天开始排便，15次/日，排便次数逐渐减少，于术后第9天出院，出院时排便7~8次/日(图3)。术后2月来院复查，大便次数减少至3~4次/天。

二、讨论

我国慢性便秘在普通人群中发生率在3%~17%之间，高龄人群发病率更高[1]。功能性便秘最为常见，临床上分为结肠慢传输型便秘，出口梗阻型便秘和混合型便秘。除功能性便秘外，胃肠道动力性疾病也可主要表现为慢性便秘，主要有巨结肠、假性结肠梗阻，临床上需和功能性便秘相鉴别[2]。为有效鉴别不同类型的便秘，可以使用的特殊检查方式主要有肛肠肌电图、结肠气钡造影、结肠传输实验、肛管直肠测压和排粪造影[3]。因为我国基层医疗条件限制，特殊检查开展有限。

本例患者有慢性便秘的病史，慢性便秘宜先行保守治疗，比如调整膳食结构、心理调节等，或者采用药物治疗。在该患者梗阻病因不明确的情况下，需把握手术适应症，对于非绞窄性肠梗阻患者，宜先采用保守治疗。慢性便秘患者的梗阻多见于粪石阻塞，可能因长期粪便潴留导致结肠扩张，但单纯的结肠扩张不能作为巨结肠病的诊断依据，成人慢性便秘伴有结直肠扩张的患者在与巨结肠病鉴别时，肛门直肠测压可为鉴别提供依据，巨结肠患者肛门括约肌静息压、最大收缩压均低于正常，该患者肛门括约肌静息压偏高，最大收缩压正常，肛直抑制反射存在，因此可排除巨结肠病。我们在术中截取部分直肠壁组织送病理检查，未见肠壁内神经节细胞的减少和缺失，也验证了该患者并非巨结肠病。

图1　便秘患者腹部图像，可见下腹部陈旧手术瘢痕，右下腹蕈状导尿管造瘘，左下腹回肠造口，造口段回肠长约10 cm，造口粘膜红润，伴造口脱垂；图2　便秘患者结肠气钡造影检查图像，仅见直肠及乙状结肠显影，显影结肠形态可，蠕动及扩张好，肠壁柔软；图3　便秘患者术后2月腹部伤口情况图像

严重便秘患者保守治疗措施无效可考虑手术治疗，手术治疗是治疗慢性便秘的一种有效方法，但目前手术方式的选择并没有统一的意见。目前国际上以全结肠切除、回肠直肠吻合术为主，另外可以采用结肠旷置术、结肠部分切除术、结肠次全切除术、回肠乙状结肠吻合术或盲肠直肠吻合术等[4-5]。回肠或阑尾造口顺行灌洗术国外有相关报道，国内尚无该手术方式的报道，该术式术后护理可能给患者带来诸多不便，降低患者术后生活质量，因此该方法并不推荐。该患者第一次手术在病史采集不全、辅助检查不完善的情况下仓促进行，可能导致错误的判断及治疗，该患者第一次采用盲肠造瘘术，无论从便秘的治疗还是从缓解梗阻的方面都有过于草率和不妥之处，且术后发生了严重并发症，导致患者需再次行手术治疗，给患者带来了身心创伤的同时也带来了一定的经济损失，也为再次手术治疗增加了困难。此外，患者回肠造口术后，由于结肠旷置，可拔除盲肠蕈状导尿管，以减少生活中的不便，减轻患者心理负担。

慢性便秘患者的手术后并发症也是需要外科医生注意的一方面，一般以顽固性腹泻、肠梗阻比较多见，顽固性腹泻主要与失去结肠运输、储存、重吸收粪便中水分的功能有关，部分患者可随时间推移通过自身的适应和代偿可逐渐恢复，而部分患者则需通过药物控制。肠梗阻较多因为术后肠粘连引起，术中避免暴力操作可减少术后肠梗阻的发生[6-7]。

近些年来，随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜下结肠切除术相较传统的开腹手术有着诸多优势，如创伤小、术后肠功能恢复快、住院时间短、美容效果好，但腹腔镜操作复杂，且全结肠切除需要丰富的镜下经验，一定程度上阻碍了该技术的临床应用[8]。

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会.慢性便秘的诊治指南.中华内科杂志,2004,43(1):73-74.

[2]Satish SCR,Kalyani M.What is necessary to diagnose Constipation.Beast Pract Res Clin Gastroenterol，2011,25(1):127-140.

[3]孟荣贵，徐晓东.功能性便秘诊断中需要注意的几个问题.临床外科杂志,2009,17(4):223-224.

[4]Supriya S,Anthony J.Surgical Management of Constipation.Current Surgical Therapy，2014，11(3):196-200.

[5]傅传刚.便秘的手术治疗指征和手术方式选择.中华胃肠外科杂志,2007,10(2):109-111.

[6]Eon CH,Heung KO,Heon KH,et al.Favorable surgical treatment outcomes for chronic constipation with features of colonic pseudo-obstruction.World J Gastroenterol，2012,18(32):4441-4446.

[7]Southwell BR.Colon lengthening slows transit:is this the mechanism underlying redundant colon or slow transit constipation.The Journal of Physiology,2010,599(18):3343-3348.

[8]SK Sharma，JW Milsom.The evolution of surgery for the treatment of malignant large bowel obstruction.Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2015,3(16):112-118.

(本文编辑：马天翼)

隋金珂，龚海峰，何健，等.1例处理有缺陷的便秘患者诊治体会[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：190-191.

(收稿日期：2015-02-25)

通讯作者：张卫，Email：weizhang2000cn@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.20 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.24