腹腔镜切除腹腔肠源性囊肿患者1例

·病例报道·

腹腔镜切除腹腔肠源性囊肿患者1例

李凯肖慧杰刘铜军

作者单位：130031 长春，吉林大学中日联谊医院普外科

肠源性囊肿是胚胎发育时来源于前肠的胚胎残余组织异位而生成的囊性肿物，理论上可发生于任何部位，临床上罕见。绝大多数发生于椎管、颅内，因压迫神经根产生神经根性疼痛，因反复发作而发现，极少数发生于纵膈，胸腔，腹腔等。发生于腹腔者多位于肠系膜，偶见于腹膜后，与肠腔不相通。本文介绍经腹腔镜完整切除位于降结肠旁的肠源性囊肿1例，并进行回顾性分析。

一、一般资料

患者女性，35岁，因间断左侧腹痛4个月入院，呈间断性隐痛，位置固定，无牵涉痛及放散痛，可自行缓解，发作与时间、运动无关，无腹胀，排气、排便可，每日排便1~2次，成形，无发热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，病程中无心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急及尿痛，体重未见明显变化。查体可于左侧腹部触及一肿物，大小约7 cm×3 cm，边界不清，形状不规则，活动度较差，与周围组织关系不清，压痛(+)，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。

二、辅助检查

腹部CT(2014年1月9日)可见左腹部降结肠旁囊状低密度影，大小约1.3 cm×4 cm×7 cm，壁厚，毛糙，周围脂肪组织略浑浊，局部似与降结肠、脾下缘及邻近腹膜分界欠清，局部腹膜略增厚。腹部彩超(2014年4月2日)可见左侧腹一囊性哑铃状肿物，大小7.9 cm×3 cm，上部为无回声，大小3 cm×2.7 cm，下部大小为4.3×3.2 cm，其内可见细点状强回声，随体位移动不明显。

三、治疗

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为腹腔肿物(性质待查)，结合术前CT(图1)定位，拟行腹腔镜探查术:取脐上1.0 cm切口作为观察孔，置入Trocar，建立气腹，麦氏点取1.2 cm操作孔，脐上右侧经右侧腹直肌取0.5 cm操作孔，分别置入Trocar。于降结肠外侧探及一枚哑铃型肿物，大小约15 cm×7 cm×7 cm，质软，囊性，表面光滑，边界清晰，被覆部分大网膜。使用超声刀沿肿物边缘游离肿物，见一对来源于大网膜的动静脉通往肿物，肿物与周围脏器无明显粘连，使用超声刀切断这对动静脉，完整游离肿物。将麦氏点切口延长至3 cm，右侧取出腹腔肿物。

四、术后病理

哑铃型肿物，剖开见一端囊内褐色粘稠液体，一端囊内见淡黄色澄清液体(图2)。镜下一侧囊内壁内衬肠上皮腺体，一侧囊壁大部分为平滑肌组织，囊内侧呈慢性炎症伴出血及钙化，并见类上皮细胞，胆固醇结晶，未见内衬上皮，组织学改变考虑肠源性囊肿。

图1　患者术前CT检查图像，可见降结肠旁哑铃型肿物；图2　患者手术切除标本图像，剖开可见一端囊内褐色粘稠液体，一端囊内见淡黄色澄清液体

五、讨论

肠源性囊肿最早于1928年由Kubie和 Fulton首次报道;1958年,Harriman根据病理特点首次将其称为肠源性囊肿。WHO将其定义为“囊肿内壁衬有类似于胃肠道上皮，能分泌粘液的上皮”，为胚胎发育时来源于前肠的胚胎残余组织异位而发生的一种罕见的先天发育畸形。本病发病机制尚不明确，因其多源性发育畸形的特点，在胚胎发育过程中的异常可解释其原因[1]。本病可发生于任何部位，结合近10年的病例报道可发现，本病绝大多数发生于中枢神经系统如椎管、颅内等，儿童及青少年好发，男性发病率高于女性，临床多表现为相应部位神经根性疼痛，可自行缓解，反复发作，并可出现相应感觉及运动障碍[2]。其余可发生于纵膈，胸腔，腹腔等多部位，发生于腹腔者罕见。腹腔内肠源性囊肿临床表现可因部位，体积大小不同而有巨大差异，主要表现为相应部位的占位效应[3]。本病例表现为无明显诱因间断腹痛，与体位无关，可自行缓解。本例3月内体积明显增大，其原因考虑为囊壁腺上皮细胞持续分泌，超过囊壁的再吸收功能所致。随肿物体积的逐步增大可压迫邻近器官而产生相应症状，如恶心、呕吐，腹胀，便秘等消化道症状。个别病例可因囊壁破溃溢出的囊液引起的无菌性炎症产生相应症状。对腹腔肠源性囊肿尚无特异的临床辅助检查，腹部彩超或腹部CT可有效发现腹腔内囊性肿物，虽不能明确其性质，但可明确肿物的大小，形状，边界，与周围组织脏器的关系，指导手术治疗。确诊本病唯一方法为病理检查。其病理组织学特点为具有与胃肠相同的上皮，常见囊壁乳白色，按组织学特点分3型[4]，I型囊壁为单层或复层立方或柱状上皮，有或无纤毛,胞核整齐排列于基底部,胞浆富含糖蛋白和粘蛋白；II型为I型基础上见粘液腺、平滑肌、脂肪、软骨、弹力纤维、淋巴样组织或神经节等；III型为I型基础上以室管膜或胶质组织作为固有成分。本病例病理中一侧囊内壁内衬肠上皮腺体，一侧囊壁大部分为平滑肌组织，符合II型。腹腔肠源性囊肿的治疗以手术完整切除囊壁为主，具体术式因肿物的位置、大小而不同。考虑到腹腔镜手术较常规开腹手术具有创伤小，恢复快等优点，笔者建议先行腹腔镜探查术，根据探查结果决定进一步术式。位于肠系膜的囊肿可将相应肠管一并切除。若囊肿巨大或与周围组织粘连广泛，无法完整切除，可考虑使用电刀，超声刀，碘酊等彻底破坏囊壁粘膜组织。完整切除后复发率极低,未能完整切除的肠源性囊肿可因残余囊壁而复发，复发者可再次手术治疗。术后定期随访，定期复查。

总之，腹腔肠源性囊肿发生罕见，临床表现主要为相应

部位的占位效应，无特异的实验学检查和影像学检查，仅可通过病理确诊，治疗以手术完整切除囊壁为主，完整切除后复发率极低。

参考文献

[1]余亚雄.小儿外科学.第1版.上海:上海科学技术出版社,1979:341.

[2]吴文昌,吴雪松,潘荣南，等.椎管内肠源性囊肿16例诊治体会.河北医学，2009,15(12)：1494-1495.

[3]郭雄，李年丰，刘勤，等.腹膜后肠源性囊肿的诊断与治疗.中国现代医学杂志，2013，23(27)：75-77.

[4]Vinken PJ，Btuyn GW.Handbook of clinical neurology.Amsterdam North-Holland：Amsterdam，1976：55-102.

(本文编辑：马天翼)

李凯，肖慧杰，刘铜军.腹腔镜切除腹腔肠源性囊肿患者1例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：188-189.

(收稿日期：2015-01-17)

通讯作者：刘铜军，Email:tongjunliu@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.19