成人便秘的外科治疗

童卫东

·述评·

成人便秘的外科治疗

童卫东

童卫东教授、主任医师、博士生导师。现任第三军医大学大坪医院普通外科主任兼胃结直肠外科主任。任美国结直肠外科协会会员、中国抗癌协会大肠癌专委会青委副主任委员、中国中西医结合学会大肠肛门病专委会便秘与盆底功能障碍学组组长、中国医师协会肥胖与糖尿病外科医师委员会常委、结直肠外科医师委员会委员、全军中医药肛肠专委会副主任委员、重庆抗癌协会造口专委会主任委员、重庆中西医结合肛肠专委会副主任委员等职务。兼任WorldJGastroenterology、中华消化外科杂志等6家杂志编委，国家自然科学基金委员会评委、重庆市及广西自然基金评委。主持国家自然科学基金、重庆市重点基金等4项，发表论文50余篇，SCI收录15篇。曾获重庆市科技进步一等奖、全国百篇优秀博士论文提名奖、军队院校育才银奖、2015年重庆好医生奖。

【摘要】慢性便秘的发病率越来越高，但诊治的规范化却还有很长的路要走！特别是外科治疗，手术本身就是双刃剑。尽管手术治疗便秘的疗效总体上得到了内外科的认可，但手术指征的把握、术式的选择以及标准化却远未达成临床共识。本文就近年来外科治疗的情况做一简要概述。

【关键词】便秘；外科手术；成年人

Surgical treatment of chronic constipaiton in adult

TONGWei-dong

.DepartmentofGastrointestinalSurgery,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

Correspondingauthor：TONGWei-dong，Email：vdtong@163.com

【Abstract】The incidence of chronic constipation is higher and higher,but theres is still a long way to go to achieve the standardization of the diagnosis and treatment.Especially for surgery,as operation itself is a double-edged sword.Although the cilnical effect of surgery on constipation has been recognised,the consensus for operative indication,the option and standarization of the procedure is far from agreement.This paper gives a brief overview of the surgical treatment for chronic constipaiton.

【Key words】Constipation；Surgical procedures，operative；Adult

作者单位：400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所胃结直肠肛门外科(Email：vdtong@163.com)

慢性便秘(Chronic constipation,CC)在临床很常见，不仅仅是排便次数减少(每周小于3次)、大便结燥，还包括肛门坠胀、便意频繁、排便梗阻感、排便不尽感等盆底功能障碍的表现。美国的慢性便秘总体发病率在16%左右，60岁以上老人更是高达33.5%，便秘人口超过4000万，每年的医疗费用高达69亿美元，仅泻剂的花费就达5亿美元[1]。我国缺乏权威的慢性便秘发病率资料，零散的报道从3%到28%不等，平均约7%，粗略估算我国的慢性便秘患者近8000万。随着生活水平的提高，饮食结构的改变、工作及生活压力的增加、社会老龄化等，慢性便秘的发病率更呈上升趋势。慢性便秘与慢阻肺、糖尿病、抑郁症一起被称为影响现代人健康的四大慢病，严重影响身心健康，对大肠癌、老年痴呆的发生率有潜在影响，可激发帕金森病恶性综合征的发生[2]，并可加重或诱发心脑血管病，甚至引发猝死[3]。

在排除了器质性和代谢性疾病所导致的便秘后，慢性便秘可被分为三个亚型：慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation,OOC)及混合型便秘(兼有传输减慢和出口梗阻因素)。OOC又可分为痉挛性便秘和松弛性便秘。一般认为STC与肠神经、肌肉的调控异常有关，而OOC则与盆底组织器官的变性松弛、脱垂或肌肉的反常收缩、痉挛有关。对于混合型便秘，究竟是因为STC长期排便困难导致了OOC，还是OOC的排便障碍、长期服用泻剂损害了ENS导致STC，目前仍无法溯源，其实大部分的混合型便秘是以传输减慢为主导的[4]。慢性便秘的诊断一般以功能性便秘诊断的罗马III标准为依据，但要达到上述亚型的精准诊断，还需要依靠一系列临床检查如排粪造影、盆腔多重造影、传输试验、肛肠测压等等。每一个便秘亚型的病理生理机制不同，治疗方案也各异。精准的分类诊断是选择合理治疗方案的前提。

慢性便秘治疗困难，疗效不满意，部分病人不得不选择结肠切除、肠造口、肠短路等手术来缓解症状[5]。其根本原因在于患者往往有长期滥用各种泻剂的病史，研究证明长期服用刺激性泻剂如大黄、番泻叶等可损伤肠神经系统，加重便秘，形成恶性循环，导致顽固性便秘，最终保守治疗无效，手术成为无奈的选择。然而手术在慢性便秘治疗中的作用仍应谨慎选择。功能性疾病的手术风险远远大于恶性疾病，因此必须在综合保守治疗无效时，经过全面科学的术前检查、评估，并经过与患者的有效沟通后才能做出决定。

对于符合手术条件的慢传输型便秘患者，全结肠切除回肠直肠吻合术(Ileorectal anastomosis,IRA)的疗效是肯定的。这一术式早在20世纪初就被应用于临床，至今仍然是STC的主流术式。多数研究表明IRA术后的结果是良好的，病人满意率在80%~100%。美国Mayo clinic对110例患者长达11年的随访结果显示：所有患者的症状均有明显改善，83%的患者不需要药物可保持大便规律，85%的患者对手术结果满意[6]。Arebi分析了1443例手术治疗的慢性便秘患者，其中72%为IRA，16%为结肠次全切除术后的盲直吻合或者回肠乙状结肠吻合，结果88%的患者术后不需要泻剂[7]。提倡次全结肠切除术的学者主要担心全结肠切除术后腹泻的问题，希望通过保留部分乙状结肠或者盲肠达到预防术后顽固性腹泻的目的。回肠乙状结肠吻合术的主要缺点是存在较高的便秘复发率(高达50%)，最终需要行IRA手术。近年来，国内外有文献认为盲肠直肠吻合具有较好的效果且兼顾了腹泻的问题，满意率在79%[8]。李宁报道的金陵术式在混合型便秘取得了良好的疗效，是结肠次全切除的一种术式，属于改良Duhamel手术[9]。根据目前的研究结果，结肠全切除后IRA手术与次全切除后盲直吻合都有不错的疗效，临床上应根据患者的病情个体化掌握[10]。理论上，如果术前能够确定某一节段的结肠存在传输减慢，切除相应的肠段即可。但便秘复发是永远需要警惕的问题，文献报道节段性结肠切除后的便秘复发率在20%~62%不等，因此术前需要认真评估，谨慎选择。全结肠切除术后的腹泻问题其实不用多虑，第三军医大学大坪医院的研究表明在术后3-6个月时，90%的患者大便频率在每天3-5次，尽管这部分患者存在大便不规律等现象，但对于便秘患者来讲是完全可以接受的[10]。顺行结肠灌洗(Antegrade colonic enemas,ACE)有时可作为结肠切除或肠造口的一种替代术式。将阑尾从脐部造口，经此插管进行顺行灌肠。这一术式在小儿便秘取得了良好的效果，但文献报道成人的成功率在47%，主要是开口处狭窄以及粪液外溢。国外有报道23%的全结肠切除患者术后7年因便秘复发行永久性回肠造口术，但国内因术后便秘复发行永久性肠造口的报道较少。2008年以来，有少数报道结肠旷置、回肠直肠吻合取得成功的病例，有待进一步临床探索[11]。最近10年，腹腔镜微创技术、单孔腹腔镜技术在STC治疗中的应用得到肯定，对于良性疾病，微创技术值得提倡[12-13]。值得注意的是，如果STC伴随有较明显的OOC，则应在术中同时处理存在的直肠内脱垂、直肠前突或盆底脱垂。

OOC包括痉挛性便秘和松弛性便秘两大类，前者一般建议通过扩肛、生物反馈、封闭注射等非手术方法治疗。松弛性便秘如直肠前突、直肠内脱垂、盆底脱垂或盆底疝，往往同时存在或互为因果，手术方式的选择上应综合考虑。

直肠前突排便困难的症状明显且存在以下三种情况之一时往往需要手术修补：深度大于3 cm；排粪造影发现前突的囊袋有钡剂残留；经常需要手指协助排便。常见的手术有经腹修补、经阴道修补、经肛门修补、经会阴修补几种途径。经阴道修补术有较低的复发率，且手术创伤不大，临床应用最多，其解剖学治愈率在76%~100%[14-15]。采用补片或生物补片修补以加强直肠前突也是可行的，但远期效果有待验证[16]。针对直肠内脱垂或直肠外脱垂的手术包括经腹悬吊与经肛门切除两大类。经腹或腹腔镜悬吊固定手术种类繁多，包括Ripstein’s固定、Orr’s悬吊等。目的是将直肠上提固定于骶骨岬。可用的固定材料包括各种补片、自身的阔筋膜或腹直肌前鞘、甚至丝线。是否游离直肠、是否切除冗长的乙状结肠尚存争议。经肛门手术从早期的Delorme手术、Altemeier手术到PPH手术、STARR手术等，各有优势且在不断的改进中。近年来，PPH手术以其微创、操作便利、快速等优点，大有取代Delorme手术之势，但应同时行直肠黏膜折叠及硬化剂黏膜下注射效果更佳。STARR手术在1998年由Longo第一次提出时被寄予很大的期望，但事实证明STARR手术存在较高的便秘复发率和一定的并发症[17]。盆底脱垂及盆底疝往往与直肠全层内脱垂同时存在，很少单独出现，严重时甚至表现为整个盆腔器官的脱垂，如膀胱脱垂、子宫脱垂等。通过盆腔造影或盆底四重造影(直肠、膀胱、阴道、盆底)可明确整个盆底松弛或脱垂的情况，并能够判断是否存在盆底疝。动态MRI技术可以更加清晰地显示整个盆腔组织、器官在排便过程中的解剖学变化。盆底脱垂或盆底疝伴随直肠全层脱垂时，原则上需要经腹手术，除了悬吊直肠外，特别需要抬高和修复盆底以及固定子宫。总体来讲，OOC的手术满意率一般在50%~70%，低于STC患者，这与OOC的亚型更多，涉及到更加复杂的盆底肌、直肠、肛管、括约肌等神经协同调控机制有关。因此，多数时候首先选择经肛门自然腔道手术，最大程度地减少创伤与风险是明智的选择。

慢性顽固性便秘的外科治疗，新的手术理念与术式不断涌现，但争议似乎更多，也说明目前还缺乏金标准术式。体表电刺激、生物反馈治疗[18]、骶神经刺激术[19-20]等技术的应用也受到愈来愈多的关注。然而普遍存在的问题是缺乏一个规范的广为认可的治疗体系。近几年我国内外科联合制定了慢性便秘诊治的专家共识及行业指导原则，但由于这些指导原则的制定多是参照国外经验，基于回顾性研究的总结，尚不具备权威的指导意义。进行多中心、前瞻性临床对照研究，从循证医学的角度，科学地评判不同治疗方案的优劣，构建适合我国慢性便秘外科治疗的规范化体系有重要的意义。

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(本文编辑：马天翼)

童卫东.成人便秘的外科治疗[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：122-124.

(收稿日期：2015-03-25)

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81270461)；重庆市自然科学基金重点项目(CSTC2013jjB0092)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02