腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂的长期疗效评价

张剑锋　魏东　赵艇　张远耀　蔡建　吕兵兵　杨阳

·论著·

腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂的长期疗效评价

张剑锋魏东赵艇张远耀蔡建吕兵兵杨阳

【摘要】目的评价腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂的长期临床疗效。方法2008年2月至2009年9月选择接受治疗的直肠粘膜内脱垂患者98例，根据采用手术方式的不同分为2组，A组(n=52)实施痔上粘膜环切术，B组(n=46)实施腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术。在术前、术后的1年、3年、5年分别对2组患者便秘程度及术后临床疗效、复发例数、并发症情况进行评价。结果术后5年B组便秘程度并未逐渐加重，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组复发例数与A组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组I-III级并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂长期疗效确切，是一种安全的术式，具有创新性。

【关键词】直肠；痔；道格拉斯腔；直肠粘膜内脱垂

Clinical effect of laparoscopic rectopexy with douglas pouch repair combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)for rectal internal mucosal prolapse

ZHANGJian-feng,WEIDong,ZHAOTing,

ZHANGYuan-yao,CAIJian,LVBing-bing,YANGYang.InstituteofAnal-ColorectalSurgery,No.150CentralHospitalofPLA,Luoyang471031 ,China

Correspondenceauthor：WEIDong，Email：zjfhxf@126.com

【Abstract】ObjectiveThis study aims to analyze postoperative effect of a new rectopexy technique with douglas pouch repair for rectal internal mucosal prolapse.MethodsFrom February 2008 to September 2009,98 cases of internal rectal mucosal prolapse were treated.In terms of different surgical techniques,patients were divided into two groups:Group A(n=52)received procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH),and Group B(n=46)received laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with procedure for PPH.Constipation level,postoperative effect,relapse and postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and one year,threeyears and five years after surgery year after surgery.ResultsFive years after operation,constipation didn’t become progressively worse in Group B.Total effective rate and the cases of recurrent among the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of Grade I to Grade III complications among the two groups was not statistically insignificant(P>0.05).ConclusionThe long term clinical effect of laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with the PPH is better than PPH,and joint surgery is a safe and innovative mode of operation.

【Key words】Rectum；Hemorrhoids；Douglas pouch；Rectal internal mucosal prolapse

作者单位：471031 洛阳，解放军第150中心医院全军肛肠外科研究所

直肠粘膜内脱垂是排便障碍型便秘的一种类型，主要症状为肛门下坠、排便不畅、排便费时、排便不尽感等，目前治疗直肠粘膜内脱垂的手术方式较多，但远期效果多不理想[1-5]。本研究分析我院同期采用两种不同术式治疗直肠粘膜内脱垂患者的临床资料，评价不同术式治疗直肠粘膜内脱垂的长期临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

选取2008年2月至2009年9月在我院全军肛肠外科研究所住院并接受手术治疗的患者。入选标准：术前行排粪造影检查确诊为直肠粘膜内脱垂，符合功能性排便障碍的诊断标准[6]，初治年龄≥18岁，均知情同意并自愿选取治疗方法，同组医师施行手术，术后随访时间至少5年。排除标准：合并内分泌或代谢性疾病如甲状腺功能降低、糖尿病等影响肠道运输功能者；合并精神性疾病如抑郁症、分裂症等；药物所致肠道功能紊乱者；既往因各种原因曾行腹部或肛周手术者；合并肠道占位性病变或炎症性肠病者；合并慢传输型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘者。

二、治疗方法

所有入选患者术前准备、术后治疗及出院指导均相同，仅根据实施的手术方式不同分为两组。A组实施痔上粘膜环切术，具体手术方法见参考文献7[7]。B组患者的手术方式为腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术，分两步实施，取截石位，第一步先行腹腔镜盆底修复直肠悬吊术，盆底修复：首先助手使用三叶钳将子宫向上顶起用并用肠抓钳于直乙交界处钳夹肠壁并向左肩方向牵拉显露道格拉斯腔右侧缘，术者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收缝合线(COVIDIEN公司生产)在道格拉斯腔起始部进针，在盆腔右侧壁腹膜与右侧直肠壁系膜间沿肠壁向远端进行连续缝合，以关闭道格拉斯腔右侧部，然后将钳夹的乙状结肠向头侧牵拉，显露道格拉斯窝最深部，术者在道格拉斯窝前方盆壁的上缘、道格拉斯窝最底部腹膜、直肠浆膜层间由右至左进行连续缝合，关闭道格拉斯腔前部，继续将钳夹的乙状结肠向右肩方向牵拉显露道格拉斯腔左侧缘，沿肠壁向近端方向在直肠左侧壁系膜和左侧盆壁间进行连续缝合关闭道格拉斯腔左侧部。悬吊固定直肠：继续沿肠壁向近端方向连续缝合直肠左侧壁系膜和骶骨上方壁层腹膜，直至缝合至骶骨岬水平，将直肠固定于骶骨前方。第二步行痔上粘膜环切术，具体手术方法同A组。

三、疗效评价方法

在术前、术后的1年、3年、5年分别对两组患者主要症状、便秘程度进行评价，并对术后的复发例数、并发症情况进行评价。对于主要症状的记录、评分、疗效评价标准参考《慢性便秘中医诊疗共识意见》[8]执行(本研究称国内标准)，其中本研究将进展、无效和恶化均视为疗效差。便秘改善程度用便秘评分表评价[9](本研究称国际标准)，术后复发的标准符合功能性排便障碍的诊断标准，术后并发症发生情况用外科手术并发症分级表评价[10]。随访方式为定期复查、电话询问、专人门诊随访采集病史等。

四、统计方法

结果

一、一般情况的比较

纳入本研究方案的病例为102例，失访4例，最终符合本研究方案的可分析病例为98例，其中A组52例，B组46例，2组间年龄、性别、病史、术前主要症状评分、术前便秘评分、合并环状混合痔、直肠前突及耻骨直肠肌肥厚的病例数等均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　两组患者一般资料比较表

二、便秘评分比较

采用国际标准评价，术后1年2组便秘程度均明显改善，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3年A组出现便秘程度加重趋势，与术后1年比较差异有统计学意义(P<0.05)，但B组便秘程度无明显变化，与术后1年比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后5年A组便秘程度进一步加重并已达到术前水平，与术后3年比较差异有统计学意义(P<0.05)，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，而B组便秘程度并未逐渐加重，与术后3年比较差异无统计学意义(P>0.05)，与同期A组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2　两组便秘患者评分比较表

注：a为P<0.05与术前比较；b为P<0.05与术后1年比较；c为>0.05与术后1年比较；d为P<0.05与术后3年比较；e为P>0.05与术前比较；f为P>0.05与术后3年比较；g为P<0.05与同期A组比较。

三、临床疗效评价

采用国内标准评价，术后第1年和第3年2组总有效率比较差异差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第5年2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1年、第3年、第5年疗效差的比率均有统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　两组患者临床疗效评价表 例(%)

注：a为P>0.05与A组比较；b为P<0.05 与A组比较；c为P<0.05 与A组比较。

四、两组术后复发例数的比较

术后第3年、第5年，B组复发例数与A组比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4　两组复发例数比较

注：a为P<0.05与同期A组比较。

五、外科手术并发症等级比较

A组I-III级并发症6例，I级并发症5例(3例患者尿潴留，2例患者恶心、呕吐)。B组I-III级并发症5例，I级并发症4例(2例患者尿潴留，2例患者下腹痛)，2组III级并发症各1例，均为痔上粘膜吻合口出血。2组均无危及生命甚至死亡的IV-V级并发症。2组I-III级并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5　两组术后患者并发症例数比较表

注：a为P>0.05与A组比较。

讨论

直肠粘膜内脱垂的主要症状是便秘，但便秘的临床表现较多，便秘评分表中的评分内容并未涵盖所有便秘症状，为克服上述缺点，本研究参考我国《慢性便秘中医诊疗共识意见》中便秘症状的评分标准再次对手术前后患者进行症状评分，联合评分后能够对便秘症状进行更全面的评价，也更能反映手术的有效性。

目前，痔上粘膜环切术是治疗直肠粘膜内脱垂的经典术式，其有效性勿容置疑，但长期疗效各文献报道并不一致，其有效性值得商榷[11-13]。本研究通过国际标准进行评价可以看出采用痔上粘膜环切术治疗的A组在术后第1年便秘程度明显改善，支持该术式的有效性，但在术后的第3年、第5年便秘程度却呈逐渐加重趋势，且在第5年其症状已恢复到术前水平，说明长期疗效并不理想。而采用联合腹腔镜手术的B组病人，在术后第1年症状明显改善并随着时间的推移其症状并未逐渐加重而是趋于稳定，说明联合手术组术后长期疗效确切。采用国内标准进行评价，在术后第1年和第5年的评价结果与国际标准相同，且B组的手术效果要好于A组，但在术后第3年2组手术的有效率比较无统计学意义，这与国际标准的评价结果相互矛盾，分析原因可能在于本研究采用的2种评价标准中评价内容侧重不同导致其评价结果不同有关。但无论何种评价标准均提示联合手术的B组术后5年长期疗效要好于A组。

从术后复发的例数分析，A组术后复发的例数在逐年增多，在第5年达到14例，而B组在术后第5年仅有4例复发，且并未出现随着时间的推移复发例数增多的情况，2组术后5年复发例数比较差异有统计学意义，对术后复发例数的评价进一步说明了联合手术有着较好的长期疗效和稳定性。本研究中效果差的例数要明显多于复发例数，特别是B组尤为明显，分析原因依然是评价标准不同所致，国内标准的评价仅仅是症状评价，而复发的标准则是症状和检测结果共同评价，比如排粪造影的检测，因此上述结果不一致的原因则容易理解。同时，也从另一侧面反映术后5年B组治疗效果差的患者绝大多数排粪造影的检测并未出现直肠粘膜内脱垂的表现，更深入说明联合手术对直肠粘膜内脱垂从病理状态恢复为正常生理状态更为有效和持久。

直肠粘膜内脱垂不仅仅是粘膜脱垂，而是盆底支持结构的整体薄弱，即在直肠粘膜内脱垂的基础上还合并有盆腔其他脏器的脱垂。痔上粘膜环切术可以解决粘膜脱垂的问题，但对直肠及其盆底支持结构的下移无能为力。联合腹腔镜盆底修复直肠悬吊术在痔上粘膜环切术的基础上关闭道格拉斯腔修复盆底并悬吊固定直肠，这样不仅解决了粘膜内脱垂的问题，也恢复了盆底支持结构原有的坚固和直肠原有的解剖位置，即使随着年龄的增长，盆腔支持结构的薄弱也不会进一步的明显加重，也就从而保证了联合手术的长期有效性。而这一点，正是联合手术的创新性所在。

痔上粘膜环切术是一种微创手术，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点，目前此术式已广泛开展，具有很好的安全性。本研究显示两组的并发症差异并无统计学意义，说明联合手术具有和痔上粘膜环切术相同的安全性。联合手术虽然在痔上粘膜环切术的基础上首先进行了盆底修复直肠悬吊术，但后者为腹腔镜手术，加之盆腔操作简单仅为缝合手术，手术时间短，并无游离、切除等创伤性操作，所以属微创手术，手术安全性就有保障。虽然两种不同术式的并发症有所不同，但多为住院期间的近期并发症，多和麻醉、手术直接相关，通过对术后患者5年的随访，并无影响患者生活质量的并发症发生，所以从长远的角度分析联合手术的安全性是长期的。

为确保手术疗效，联合手术尚需注意以下三点：首先，如何判断关闭道格拉斯腔的上缘即缝合路径的标志非常重要，笔者认为在助手向左肩方向牵拉直肠的基础上术者进一步牵拉直肠，此时围绕直肠形成的盆腔壁半圆形皱裂便是关闭道格拉斯腔的缝合线标志。其次，悬吊直肠的缝合终点应以骶骨岬为标志，若缝合不到位则悬吊不充分就会造成术后直肠粘膜内脱垂的复发，若缝合终点靠上则会在乙状结肠和直肠之间形成成角畸形诱发腹痛。最后，联合手术的顺序应为先行腹腔镜盆底修复直肠悬吊术，再行痔上粘膜环切术。因为在行第一步手术后，经肛门观察会立即发现直肠粘膜脱垂的程度通常会明显的减轻，此时行痔上粘膜环切术则更有针对性。

总之，腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术是一种治疗直肠粘膜内脱垂有效、安全手术方式，具有创新性。然而，最终确定这一术式能否顺利、广泛的开展，尚需多中心、大规模、前瞻性的随机对照研究。

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(本文编辑：乔天宇)

张剑锋，魏东，赵艇，等.腹腔镜盆底修复直肠悬吊联合痔上粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂的长期疗效评价[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：161-165.

(收稿日期：2015-03-06)

通讯作者：魏东，Email：zjfhxf@126.com

基金项目：河南省医学科技攻关计划(2011030031)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.11