经自然腔道腹腔镜下低位直肠癌根治术3例体会

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经自然腔道腹腔镜下低位直肠癌根治术3例体会

才保加张成武王晓龙王祥盛王吉哲谭黎

【关键词】外科手术，微创性；腹腔镜；直肠肿瘤；直肠结肠切除术,重建性

The experience of laparoscopic low colorectal cancer radical operation through natural orifice(3 cases)

CAIBao-jia，ZHANGCheng-wu，WANGXiao-long，

WANGXiang-sheng，WANGJi-zhe，TANLi.DepartmentofGastrointestinaltumorsurgery，QinghaiUniversityAffiliatedHospital，Qinghai810001，China

Correspondingauthor：ZHANGCheng-wu，Email：xtoof@sina.com

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Rectal neoplasms；Proctocolectomy，restorative

作者单位：810001 青海大学附属医院胃肠肿瘤外科

1987年法国Heisterkamp利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，揭开了微创外科发展的新纪元[1]。微创手术具有创口小、疼痛轻、恢复快等优点，其更注重病人的心理、社会、生理(疼痛)、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度地减轻病人的痛苦。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结(直)肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种内镜下操作[2-4]，它将微创的理念推到一个新的高度。直肠肿瘤是我国常见的肿瘤之一，经肛门内镜联合腹腔镜技术治疗结直肠肿瘤是一种安全、有效、美容的微创手术方式，是将腹腔镜技术与经自然腔道手术概念相结合的一种进步。我们近期尝试开展腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术3 例。

一、一般资料

3名患者的一般资料详见表1。

二、手术方式

做好各种术前准备后，患者腰硬联合麻醉生效后置于改良截石位，肛门口局部消毒。待全麻生效后，术野常规消毒铺巾，于脐上建气腹成功后，于脐上10 mm Trocar，伸入腹腔镜，探查同上，分别于右侧脐旁锁骨中线、右髂前上棘水平置入5 mm、12 mm Trocar作为辅助孔及主操作孔，左侧对称处置入5mm Trocar。床位摇至头低脚高，将小肠及网膜推至上腹部，于乙状结肠系膜切开后腹膜，进入Toldt间隙，向左分离，向下分离进入直肠后方髂前间隙，分离肠系膜下血管，清扫周围淋巴结，于直肠上血管根部彻底裸化，分别以hom-o-lck夹夹闭动静脉并切断，继续分离髂前间隙，裁剪乙状结肠系膜，于腹膜返折处切开，沿Denonvilliers筋膜后分离，游离髂前间隙及直肠前壁、侧壁，切除直肠全系膜。距肿物上约15 cm处用纱布条结扎标记乙状结肠，冲洗肠管，远端使用能量平台切断直肠，一术者充分扩肛，自肛门口使用卵圆钳伸入直肠，将远端断端钳夹并将远端直肠经肛门外翻拖出盆腔，夹闭残段，在肿瘤下方约5 cm处切开直肠壁，将卵圆钳自直肠侧壁切口伸入盆腔，夹闭纱布条，将乙状结肠远端断端自直肠壁侧切口处牵拉至体外，冲洗肠管，断端置入一次性吻合器中心杆，荷包缝合，放入腹腔。远端直肠自肿物上方约2 cm处使用爱惜龙闭合切割，移除标本，直肠残端回纳入盆腔，助手将吻合器自肛门伸入，腹腔镜引导下行直肠、乙状结肠吻合，一次击发成功。充分扩肛，骶前放置橡皮引流管1根自肛门左侧引出。冲洗术野并止血，清点纱布无误，腔镜下关闭盆底，创面喷医用生物胶，腹腔内置几丁糖3 ml×3支后，撤出Trocar，消除气腹，缝合穿刺孔。术中出血约100 ml，未输血。输液约1250 ml，术后病人一般情况可，安返病房，标本家属看过后送病检。

三、讨论

外科手术是一把双刃剑，在切除病变的同时往往会对机体正常组织造成损伤，甚至引起致命的并发症。因此，既能切除病变又能将损伤降到最小的微创手术成为外科医生所努力追求的目标。在结直肠肿瘤微创治疗中，对于解剖上肛门作为结直肠的自然延续.这一优势使得腹腔镜直肠手术可以与经肛门自然腔道手术相结合.来替代腹部小切口取出标本及完成吻合。严格意义上讲，腹腔镜技术只是手术入路的一种微创体现，它解决的是只手术入路的问题。对于任何手术而言，首先必须进行充分地“显露”，要达到理想的显露，关键在于手术入路[5]。经肛门内镜联合腹腔镜技术治疗结直肠肿瘤不仅将手术的损伤降到最小，同时由于腹腔镜的放大作用，手术视野更为清晰开阔，此手术方式避免了术后常见的并发症如伤口感染、切口疝等，术后胃肠道功能恢复快，缩短住院时间，减轻术后疼痛。同时，该手术方式避免了对人体自然孔道的穿刺损伤，最大程度的保留了器官功能。但此手术方式仍存在一定的局限性：(1)采用此手术的适应证应符合以下几点：低位直肠癌、癌肿未侵及周围脏器(T1～T4a)和累及肠腔少于1/2周。因此，术前准确分期尤显重要，尤其对于T分期，推荐行超声内镜(EUS)及直肠核磁联合检查[6]。(2)如腹腔镜手术操作缺乏开腹手术对组织器官的直接感知的触觉，缺乏开腹手术时操作者可全方位灵活运用双手的优势。(3)在置入一次性吻合器中心穿刺杆时，尤其注意无菌和无瘤原则。

表1　3名患者一般情况表

内镜结合腹腔镜治疗结直肠肿瘤是进一步微创化治疗理念的具体体现之一，也必然会成为今后微创外科的重要发展方向之一[7-8],我们应该树立微创的理念，让NOTES手术方式在改善直肠肿瘤患者的治疗效果和生存质量上发挥更重要的作用。

参考文献

[1]Heisterkamp J,Marsman HA,Eker H，et al.A J-Shaped subcostal incision reduces the incidence of abdominal wall complications in liver transplantation.Liver transplantation：official publication of the American association for the study of liver diseases and the international liver transplantation.Liver Transpl,2008,14(11)：1655-1658.

[2]Morgan M,Olweny EO,Cadeddu JA,et al.LESS and NOTES instrumentation： Future.Current opinion in urology,2014,24(1)：58-65.

[3]谢冬.经自然孔道内镜外科学的现状及进展.中华胸心血管外科杂志,2009,25(3):211-212.

[4]李闻.经自然孔道内镜外科学.中华医学杂志,2007,87(42)：3022-3024.

[5]姜洪池，陆朝阳.从Halsted谈外科基本原则.中国实用外科杂志，2008,28(1)：10-11.

[6]姜争,陈瑛罡,王锡山,等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治术.中华胃肠外科杂志,2014,(5)：499-501.

[7]王锡山.关于微创理念与手术入路的断想与思考.中华外科杂志,2010,48(13)：961-963.

[8]郑民华.经自然腔道内镜外科手术技术的发展现状与展望.中华胃肠外科杂志,2010,13(5)：313-315.

(本文编辑：马天翼)

才保加，张成武，王晓龙，等.经自然腔道腹腔镜下低位直肠癌根治术3例体会[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：179-181.

(收稿日期：2015-02-25)

通讯作者：张成武，Email：xtoof@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.16