TST治疗出口梗阻型便秘疗效分析

张洋　郑刚

·论著·

TST治疗出口梗阻型便秘疗效分析

张洋郑刚

【摘要】目的探讨选择性痔上黏膜切除术(TST)治疗出口梗阻型便秘(OOC)的疗效。方法对72例OOC患者采用TST治疗，观察术后临床症状缓解情况和相关并发症，并进行量化评分比较。结果平均手术时间35 min(25~45 min)，平均术中出血20 ml(10~50 ml)。术后除1例肛门狭窄，2例术后吻合口出血，3例出现暂时性排气失控，6例出现一过性急便感外，无其他手术并发症。术后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便方式、排便时间评分较术前明显降低，P<0.05。72例患者中，治愈51例，好转16例，无效5例，总有效率为93.1%(67/72)。术后随访3~24月，平均13.6个月，随访期间无复发病例。结论TST治疗OOC操作简单、创伤小、并发症少，且近期疗效满意。

【关键词】便秘；痔；黏膜；治疗结果

Clinical effect of tissue selection theropy on outlet obstructive constipation

ZHANGYang,ZHENGGang

.DepartmentofColoproctology,TraditionalChineseMedicalHospitalofChongqingCity,Chongqing400021,China

Correspondingauthor:ZHENGGang，Email：1045534442@qq.com

【Abstract】ObjectiveThe objective of this study was to discuss the therapeutic efficacy of tissue selection therapy(TST)on treating outlet obstructive constipation(OOC).MethodsThe 72 patients with this disease were treated by TST and observed for postoperative clinical symptoms and related complications,which were quantization and compared afterwards.Resultsthe average operative time was 35 minutes(25-45 minutes),the average intraoperative blood loss as 20ml(10-50ml);no other complications occurred except anal stenosis(1 case),anastomotic bleeding(2 cases),temporary anal gas incontinence(3 cases),temporary fecal urgency(6 cases);the postoperative scores of fecal frequency,defecation sense,sensation of rectal tenesmus,defecating way and defecating time were significantly lower than before(P<0.05).Of the 72 patients,51 got cured,16 improved and 5 inefficient,the total effective rate was 93.1%(67/72).During the follow up(3-24 months,mean 13.6 months),no recurrence was found.ConclusionTST is simpler in manipulation,with less surgical trauma and complications in the treatment of OOC,and the short term therapeutic efficacy is satisfactory.

【Key words】Constipation；Hemorrhoids；Mucous membrane；Treatment outcome

作者单位：400021重庆市中医院肛肠科

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是指排便出口附近组织、器官的功能性改变导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。临床表现以排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出为主。多发生于女性和老年人。其病因复杂，包括直肠无力(直肠前突[1]、直肠黏膜内脱垂、会阴下降等)、盆底肌功能不良(耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓等)、肠外梗阻等，其中直肠前突和直肠黏膜内脱垂是造成OOC的常见原因[2]。目前认为OOC并非单因素所致，多由多种病因共同作用所致[3]，因此其治疗较困难。中重度直肠前突导致的OOC保守治疗效果多不理想，需行手术治疗，手术方式较多，但总体疗效欠佳[4]。针对OOC我院采用选择性痔上黏膜切除术(tissue selection therapy，TST)进行治疗，取得满意疗效，回顾分析我院采用TST治疗的72例OOC患者资料，总结报道如下。

资料与方法

一、病例纳入标准[5]

1.符合OOC的西医诊断标准：其西医诊断标准参照功能性胃肠病的罗马Ⅲ标准(2006年)中有关功能性便秘的诊断标准[6]。标准如下：(1)必须满足以下两条或多条。a.排便费力(至少每4次排便中有1次)；b.粪便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)；c.有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)；d.有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；e.需手助排便(如手指辅助排便、盆底支撑排便，至少每4次排便中有1次)；f.排便每周少于3次。(2)不用缓泻剂几乎没有松散大便。(3)排除肠易激综合征。诊断前便秘症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

2.直肠指检提示肛门直肠前突和肛门括约肌痉挛[7]。

3.排粪造影显示有直肠前突和直肠黏膜内脱垂[8-9]。

4.治疗前均签署知情同意，愿意接受手术治疗。

5.排除以下情况：(1)结肠慢传输型便秘及混合型便秘患者，或每周排便少于2次，常感腹胀、腹痛者。(2)近期曾行硬化剂注射术、复杂或高位肛瘘/肛周脓肿、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠炎、肛周皮炎/湿疹、直肠静脉曲张、伴肛管翻出的直肠完全脱垂、吻合器不能插入的肛门狭窄、有肛门直肠手术及肛门失禁史。(3)伴有全身严重合并症和麻醉高风险者。

二、临床资料

2012年10月至2014年3月，我院采用TST治疗的OOC患者72例，其中男10例，女62例；年龄45~79岁，中位年龄56岁；病程6~25年，平均13.8年。其中直肠前突合并直肠黏膜内脱垂48例，乙状结肠冗长6例，会阴下降及骶骨直肠分离10例，重度混合痔(Ⅲ期内痔)17例。

三、治疗方法

术前常规清洁灌肠，采用骶麻或腰麻，患者取截石位，常规消毒铺巾，手术采用TST一次性开环式微创肛肠吻合器33 mm(苏州天臣国际医疗科技有限公司生产)[10]，充分扩肛，置入2个开孔的肛门镜，拔除内栓后显露直肠黏膜，使拟切除的直肠黏膜位于开环式的窗口内，固定肛门镜。用3-0Vicryl可吸收缝线(强生Ethicon公司生产)在齿状线上3~4 cm直肠前壁黏膜最松弛处进行分段荷包缝合，并在与直肠前壁缝合处同一水平的直肠后壁进行单线一次缝合，包括直肠后壁黏膜内脱垂部分，缝合时避免伤及肌层。置入吻合器，将吻合器的头部插入扩肛器内，将引线围绕中心杆收紧打结，通过带线器将引线自吻合器的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内。女性患者避免伤及阴道后壁。打开机身保险，击发，完成切割和吻合，固定吻合器并保持其关闭状态30 s后松开手柄，旋开吻合器并取出。观察吻合口，若两个吻合口间存在黏膜缝合搭桥，可在中间直接剪断，吻合口两端黏膜突起部分分别钳夹后用7号丝线双重结扎。若有活动性出血则行缝扎止血或电凝止血[11]。术毕肛内纳入凡士林引流纱条，检查手术切除标本并送病理组织学检查。术后禁食6 h后改流质饮食。

四、疗效指标及临床症状评分标准

1.手术相关指标：手术时间、术中出血量、标本组织学检查、手术并发症。

2.围手术期疼痛：按0~3分计分，0分表示无疼痛，1分为轻微疼痛，无需使用止痛药；2分为疼痛，需口服止痛药；3分为剧烈疼痛，不能忍受，需肌肉注射止痛药才能缓解。

3.手术前后症状：包括排便频率、排便感、肛门坠胀、排便方式、排便时间等，各症状评分标准(表1)。

4.随访：采用调查问卷及电话方式随访，调查患者总体满意度。

五、疗效判定标准

根据1995年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》判定。疗效分治愈、好转和无效3级。治愈：排便通畅，自觉症状消失，不需药物帮助，直肠指检、肛门镜检及排粪造影正常。好转：排便通畅，自觉症状好转，偶尔需要药物帮助排便，直肠指检、肛门镜检及排粪造影直肠前突和直肠黏膜内脱垂程度改善。无效：自觉症状无好转，临床体征无改善，直肠指检、肛门镜检及排粪造影直肠前突和直肠黏膜内脱垂程度无改善，与术前相比无明显差异。

表1　临床症状评分标准表

六、统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行统计分析，手术前后各症状量化积分的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术前排粪造影结果

62例女性患者均有不同程度的直肠前突，其中48例合并直肠黏膜内脱垂，10例伴有会阴下降。

二、临床参数

手术时间25~40 min，平均35 min；术中出血10~50 ml，平均20 ml；切除标本直肠前壁平均宽3.1(2.5~4.1)cm，直肠后壁宽2.8(2.0~3.2)cm，所有标本组织学检查均达黏膜下层。术后疼痛评分平均为1.5分，6例患者术后当日口服止痛片1片，4例患者术后当日肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg。所有患者术后常规导尿，24 h后拔除导尿管，无急性尿潴留，无直肠阴道瘘，无肛周脓肿及坐骨直肠窝脓肿，无术后大出血。全组患者排便功能良好，无术中术后死亡病例。平均住院4 d。手术并发症：1例肛门狭窄，经二次手术扩肛后治愈；2例术后吻合口出血，给予二次止血；3例暂时性排气失控；6例一过性急便感。

三、临床症状改善情况

72例患者患者排便困难均明显改善，术后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便方式、排便时间评分较术前均降低，P<0.05(表2)。

四、总疗效

72例患者中，治愈51例，好转16例，无效5例，总有效率93.1%(67/72)。术后随访3~24个月，平均13.6个月，随访期间无复发病例。患者总体满意度95.8%(69/72)。

表2　手术前后临床症状评分比较表(分，±s)

讨论

OOC是慢性功能性便秘中常见的一种类型，主要是指由于某种原因造成直肠远端或肛管处阻塞、狭窄或肌肉痉挛等而引起的排便不畅[12-13]。其治疗方法包括药物治疗、生物反馈训练治疗[14]、手术治疗和中药治疗[15]等，其中手术治疗是主要的治疗方法。根据OOC的解剖和病理生理机制，远端脱垂直肠黏膜的环形切除术成为治疗OOC的一个合理而有效的术式。其切除“多余的”直肠黏膜，从而纠正引起OOC的解剖学病因，使肠腔具有正常的顺应性和维持足够的肠腔内压力，直肠可不再扩张，并且不再向阴道方向突出，直肠前突和由其引起的排便困难被纠正；同时，肠道过度蠕动所导致的动力学和形态学的改变(如动力学肠疝、变深的Douglas陷凹、会阴下降等)可以得到恢复[16]。TST所采用的开环式吻合器技术，依靠吻合探头锁定脱垂黏膜，针对黏膜脱垂的大小和程度，调节直肠黏膜的切除范围，保留了正常的肛垫及合理的黏膜桥，最大限度地保护肛门的精细控便感觉和括约功能，有效地避免了手术创伤所致吻合口瘢痕狭窄等风险[17]，减少术后并发症的发生。术中置入钛钉的数量少，降低了术后钛钉所致肛门不适感。同时TST能够在一次吻合基础上同时切除直肠前壁黏膜内脱垂部分、直肠后壁黏膜内脱垂部分及直肠前突的突出部分，并同时完成吻合，因此具有快速、方便、微创的特点。OOC患者常同时存在直肠前突和直肠黏膜内脱垂，本组并存率为66.7%(48例)，由于传统手术一般只能纠正直肠前突和直肠黏膜内脱垂其中一种解剖异常情况[18]，而TST应用开环式吻合可以同时纠正这两种解剖异常，分别切除直肠前壁及后壁下段冗长、脱垂的肠黏膜及黏膜下层，缩小了直肠前突的宽度与深度，吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度，从而消除了直肠下段排便时形成的囊袋状结构，重构了直肠中下段的解剖结构[19]，恢复了其正常解剖结构的动态功能，使直肠顺应性较术前降低，故可改善便秘的多种症状，疗效优于传统手术方式。

通过本研究临床观察，我们认为提高TST治疗OOC的疗效和安全性需要注意以下几点：(1)严格掌握手术适应症，合理选择病例。TST是一项经肛门选择性切除直肠黏膜的技术，其必要条件是直肠黏膜内脱垂，该项技术通常只限应用于直肠黏膜内脱垂的OOC，术前应该通过临床和辅助检查获得诊断。(2)正确缝合荷包是手术成功的关键。采用可吸收线缝合，其韧性良好，缝合时线的粗细、强度和张力合适，可以减少术中对直肠黏膜层及黏膜下层的损伤，避免荷包缝合时黏膜下血肿的发生。(3)掌握安全的分段荷包缝合位置和深度。直肠前壁黏膜分段荷包缝合应距齿状线3~4 cm，避免损伤肛门内括约肌，直肠后壁黏膜荷包缝合尽量与前壁同一水平，以免直肠前后壁黏膜形成病理皱褶，影响疗效。缝合深度应达黏膜下层，若缝合太深，则黏膜不易靠近，悬吊作用弱，同时易损伤括约肌而致术后吻合口狭窄；若缝合太浅，则易引起吻合口黏膜撕裂及血肿，致吻合不全，影响术后恢复。直肠前壁荷包缝合时应正好贯穿直肠阴道隔最薄弱区，达到加强直肠前壁、治疗直肠前突的目的，切勿缝至阴道后壁，以免造成直肠阴道瘘[20]。(4)正确处理邻近吻合口间黏膜缝合搭桥。观察表明，直肠黏膜内脱垂轻则黏膜搭桥出现几率小；直肠黏膜内脱垂严重则黏膜搭桥出现几率大。分段荷包缝合各点位缝合宽度稍小，可能有助于避免黏膜搭桥的出现。若出现搭桥，可在中间将其直接剪开，并突出明显的黏膜搭桥残端剪断，注意止血。本组患者术后各临床症状评分均较术前显著降低，患者总体满意度高达95.8%。术后平均随访13.6个月，排便困难均明显改善，随访期间无复发病例。本组患者手术时间短，出血少，术后疼痛较轻，多不需止痛治疗，除3例暂时性排气失控、6例一过性急便感外，未发现其他并发症。

综上所述，只要严格掌握适应症，熟练掌握操作要点，TST治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂导致的OOC可获得较好的近期效果，远期疗效有待进一步研究。

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(本文编辑：马天翼)

张洋,郑刚.TST治疗出口梗阻型便秘疗效分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：139-143.

(收稿日期：2015-03-16)

通讯作者：郑刚，Email：1045534442@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.07