男性患者行保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术后对性功能及排尿功能影响分析

李涛

·论著·

男性患者行保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术后对性功能及排尿功能影响分析

李涛

【摘要】目的探讨男性直肠癌患者行全直肠系膜切除(TME)并保留盆腔自主神经(PANP)根治性切除术对男性性功能及排尿功能的影响。方法将56例直肠癌患者随机分为观察组和对照组：观察组行TME+PANP治疗，对照组行常规TME治疗。术后1年调查患者的病死率、复发率，并评价患者的排尿功能及性功能(包括勃起功能和射精功能)。结果两组术后1年均无死亡病例，TME+PANP组术后1年复发2例，TME组复发l例，两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后排尿功能TME+PANP组与TME组比较差异无统计学意义(P>0.05)；射精功能优于TME组(P<0.05)；术后勃起功能：TME+PANP组得分高于TME组(P<0.05)。结论进展期直肠癌患者实施保留盆腔自主神经(PANT)的全直肠膜切除(TME)在不增加肿瘤局部复发率的同时，可以有效降低排尿障碍、性功能障碍和射精功能障碍的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】全直肠系膜切除；盆腔自主神经；排尿；性功能障碍，生理性

作者单位：476000河南省商丘市第一人民医院普外二科(Email：1309556828@qq.com)

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)加侧方淋巴结清扫术是目前直肠癌常用的术式，可以有效地降低局部肿瘤复发率，提高患者长期生存率[1-2]。TME手术范围相对较大，要求完整地切除直肠系膜，手术过程中容易造成盆腔自主神经的损伤，尤其是男性患者泌尿及性功能受损[3]。我院从2009年1月至2013年6月对28例男性中低位直肠癌患者采用盆腔自主神经保留根治术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)。大大降低了排尿障碍、性功能障碍以及射精功能障碍的发生率，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2009年1月至2013年6月本院收治的56例中低位直肠癌患者，均为男性，术前排除性功能及排尿功能障碍，随机分为观察组和对照组，每组28例，两组患者的临床资料见表1，观察组行TME+PANP治疗，对照组行常规TME治疗。两组患者手术时的年龄、肿瘤大小及分期、手术方式、肿瘤的类型及分级等基线特征差异无显著性，具有可比性。

二、手术方法

观察组PANP+TME手术方法均采用直肠前切除术(Dixon)术式，根据患者直肠癌位置、淋巴结转移程度、肿瘤浸润深度、以及Dukes分期采取不同盆腔自主神经保留方式。在TME的基础上，注意PANP的操作要点：在腹主动脉分叉处进行锐性剥离，仔细辨别骶前神经，游离解剖出神经并加以保护，处理肠系膜下血管、行淋巴结清扫。继续沿腹主动脉前方游离，可见多条直径0.1 cm、宽约2.0 cm的膜状腹下神经干，清扫周围淋巴结。在骶骨岬处开始是腹下神经容易受损的位置，其向下方分出左、右两侧支，至末梢神经丛。手术平面注意勿过深造成神经的损伤，按TME操作规范[4]锐性分离骶前间隙向下达尾骨尖和肛提肌至骶2～4骨孔，注意由骶2～4孔发出的盆内脏神经(骶神经前支的副交感神经节前纤维)的保护；在Denonvillier筋膜的后面游离直肠前壁直至前列腺尖部，注意保护好精囊腺包膜组织的完整性以及前列腺包膜的完整，靠近直肠在处理直肠侧韧带，避免侧韧带上方、附于盆筋膜肇层的盆神经丛的损伤。而对照组则按照TME手术操作规范进行。

表156例男性中、低位直肠癌保肛术患者临床资料表

组别TME+PANP(28例)TME(28例)年龄(岁)55.6±4.554.8±5.2肿瘤距肛门距离(cm)7.4±2.87.3±2.6肿瘤直径(cm)6.1±3.65.9±2.8Duke分期(例) A期79 B期1413 C期76病理(例) 高,中分化腺癌1416 低分化腺癌109 粘液腺癌22 其他类型21

三、评判标准

男性性功能的评价指标为勃起功能和射精功能。勃起功能分为3级[5]：I级是勃起功能正常，与术前对比无差别；Ⅱ级是勃起功能下降，与术前相比硬度下降；Ⅲ级为勃起功能丧失。射精功能分为3级[6]：I级为射精功能正常，射精量正常；Ⅱ级是射精功能障碍，出现逆行射精；Ⅲ级是完全无射精。

排尿功能障碍按严重程度分为4级[7]：I级为功能正常，无排尿障碍；Ⅱ级为尿频，残余尿≤50 ml，轻度排尿障碍；Ⅲ级为残余尿量>50 ml为中度排尿障碍，极少情况下需导尿治疗；Ⅳ级因尿失禁或尿潴留需行导尿治疗，为重度排尿障碍。排尿功能恢复情况：术后1周不能拔除导尿管及自行排尿为近期排尿障碍，术后6周不能自行排尿为远期排尿障碍。

四、随访方法

56例患者出院后均得到随访，随访率100%，其中门诊复诊随访40例，电话随访16例，随访时间为12～36个月，平均(19.5±4.5)个月。以观察、评估肿瘤是否有复发，调查患者术后性功能状况及排尿情况。

五、统计学方法

结　　果

一、排尿功能障碍，详见表2，PANP+TME组与TME组，排尿功能分级之间差异有显著性(χ2=39.5，P<0.05)；PANP+TME组与TME组组间差异有显著性(χ2=16.4，P<0.05)。

表2　两组患者手术后排尿功能状况表

二、勃起功能障碍，详见表3：TME组与PANP+TME组问在勃起功能分级上差异有显著性(χ2=44.1342，P

表3　各组患者手术后性功能状况表

三、局部复发与转移，在12～36个月随访中，观察组和对照组均未发现局部复发及远处转移，均无死亡病例。

讨　　论

直肠癌手术要求在根治的前提下，尽量保留患者的正常生理功能，其中保留患者排尿及性功能已成为临床上的新追求。骨盆内植物神经解剖的研究结果[8]表明：盆腔植物神经包括腹下神经(司射精功能)和骨盆内脏神经(司阴茎勃起功能)，两者汇合成盆腔植物神经丛，受交感神经、副交感神经及体神经支配，骨盆内脏神经损伤则引起排尿和勃起功能障碍，腹下神经损伤引起尿潴留、射精障碍。

Mancini等[9-10]报道传统的直肠癌根治术后7%～70%发生排尿功能障碍、19%至59%的患者丧失射精功能、25%至100%男性患者发生勃起功能障碍。日本学者土屋周二于1983年率先开展了PANP的直肠癌根治术。Maurer等[11]认为在TME的基础上保护盆腔自主神经。可使传统直肠癌根治术后排尿障碍发生率降低至20%以下、性功能障碍发生率降低至30%以下。

术后导致性功能障碍的主要原因是手术中牵拉、切断直肠及侧韧带过程中物理性损伤盆神经丛：勃起反射弧躯体传入纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经丛，经会阴手术切除范围过大损伤阴部神经均可能导致勃起障碍。术后导致排尿功能障碍的原因[12-13]：术中机械损伤相关支配神经，盆神经损伤引起排尿障碍等、腹下神经损伤引起储尿障碍；直肠切除后膀胱失去支持后方空虚而后倾移位，造成膀胱流出道梗阻，引起排尿障碍等。

PANP手术要求在根治性切除肿瘤的基础上，尽可能保留盆腔自主神经。要求术者熟悉盆腔自主神经的解剖位置，灵活选择手术方式，术中注意解剖的层次。如肿瘤侵入一侧肠外，则可以保留单侧盆腔自主神经；如肿瘤未侵入肠壁，则盆腔自主神经可以完全保留；同时有报道[14-15]认为腹腔镜PANP直肠癌根治术可以更有效地减少术后性功能障碍的发生率。本研究中治疗组勃起功能障碍发生率为32.14%，射精功能障碍发生率为28.58%，排尿功能障碍发生率为8.14%。均显著低于对照组(P<0.05)，具有临床应用价值。

目前国内、外学者[16-17]对PANP的手术适应证意见较为一致，主要适用于60岁以下、Dukes C期或TNM分期Ⅲ期以前的男性患者。患者术前尽量完善检查、做好术前评估，了解直肠癌位置、肿瘤浸润深度和淋巴结转移程度，根据Dukes分期或TNM分期来选择PANP的方式。对于姑息性手术病例，则应尽可能避免伤及骨盆内所有神经。

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(本文编辑：马天翼)

李涛.男性患者行保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术后对性功能及排尿功能影响分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：36-39.

Influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function

LITao

.TheSecondGeneralsurgerydepartmentofShangqiuFirstPeople’sHospital，Shangqiu476000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function.MethodsFifty-six cases of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group：the observation group underwent TME+PANP treatment，the control group underwent conventional TME treatment.One-year postoperative survival rate，recurrence rate，and the sexual and urinary function(including erectile function and ejaculatory function)of patients were evaluated.ResultsNo deaths occurred in both groups.Two cases of TME+PANP group，and 1 case of TME group developed recurrence，the relapse rate of the two groups have no significant difference(P>0.05).There is no significant difference between TME+PANP group and TME group(P>0.05)on urinary function.The postoperative ejaculation function of TME+PANP group is better than that of of TME group(P<0.05);The postoperative erectile function of TME+PANP group was better than that of TME group(P<0.05).ConclusionTME and PANT do not increase local recurrence rate and could reduce urinary dysfunction，sexual dysfunction and ejaculatory dysfunction rate.

【Key words】Total mesorectal excision；Pelvic autonomic nerve；Urination；Sexual dysfunction，physiological

(收稿日期：2014-12-11)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.08