STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠106例临床分析

叶晋生　李恒爽　杨维国　韩钢　问明亚　申英末　陈杰

·论著·

STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠106例临床分析

叶晋生李恒爽杨维国韩钢问明亚申英末陈杰

【摘要】目的评价吻合器经肛门直肠切除术(STARR手术)结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠的临床疗效。方法回顾分析我院自2010年1月至2013年1月106例STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠的疗效。结果106例手术完成顺利，术后6个月痊愈39例(37.74%)，显效49例(45.28%)，有效17例(16.04%)，无效1例(0.94%)。排便频率、排便时间、肛门坠胀、便感等症状手术后较术前有明显改善。术后恢复顺利，无严重并发症。结论在严格掌握适应证的基础上，STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠黏膜内套叠引起的排便梗阻综合征(ODS)具有显著的临床疗效，且无明显不良并发症。

【关键词】治疗,临床研究性；STARR；直肠瓣膜结扎术；直肠粘膜内套叠

作者单位：100043北京，首都医科大学附属北京朝阳医院西区普外科

直肠粘膜内套叠是排便梗阻综合症(obstructed defecation syndrome，ODS)患者中最常见的解剖学异常，近年来大家对其认识逐渐深入，临床上治疗方式也是多种多样。我院从2010年1月至2013年1月，针对排便困难的患者开展排粪造影和结肠传输试验检查，选择了106例直肠黏膜内套叠的患者实施吻合器经肛门直肠切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)结合直肠瓣膜结扎术治疗，术后获得了明显的疗效，报告如下：

资料和方法

一、一般资料

自2010年1月至2013年1月共106例直肠黏膜内套叠患者施行STARR结合直肠瓣膜结扎术。其中男性15例(14.15%)，女性91例(85.85%)，其中经产妇80例(87.91%)；年龄17至72岁，平均年龄47.5岁；病程1~30年。排粪造影均提示直肠黏膜内套叠超过10 mm，其中合并有直肠前突81例(76.42%)(表1)。

二、方法

(一)纳入标准

1.临床症状：符合功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准[1]。

表1　106例患者的一般资料情况表

2.解剖异常：(1)排粪造影发现直肠肛管内套叠范围超过10 mm。(2)直肠指诊：扪及直肠黏膜松弛、堆积、直肠前突，陷凹突入阴道薄弱区，用力排便或咳嗽时更加明显。(3)直肠镜检查(胸膝位)：肠腔内有大便储留，直肠粘膜松弛，直肠瓣膜肥厚。

3.病史：在手术前经过严格的保守治疗效果不佳，包括：饮食纤维量35 g/d，大于4周；内科治疗和生物反馈训练大于8周临床症状不能缓解。

(二)排除标准

应排除任何引起器质性便秘的疾病，如肠肿瘤，炎性肠病、神经系统疾病、肠易激综合征、高位肛瘘、肛周脓肿、肛门失禁等。

(三)症状积分标准

(1)排便频率：>72 h为3分，24～72 h为2分，<24 h为1分。(2)排便时间：>30 min为3分，10～30 min为2分，<10 min为1分。(3)排便方式：排便困难，常服用泻药或使用开塞露为3分；大便困难，偶尔服用泻药或使用开塞露为2分；大便顺畅，不用泻药或开塞露为1分。(4)肛门坠胀：常出现为3分，偶尔出现为2分，消失为1分。(5)便感：大便不畅，需2次以上排空为3分；需2次排空为2分，一次排空为1分。

(四)疗效标准

治愈：排便通畅，自觉症状消失，不需药物帮助，排粪造影显示正常。显效：排便通畅自觉症状有明显好转，偶尔需药物帮助，排粪造影显示直肠粘膜内套叠变小。有效：排便通畅症状有所改善，排粪造影显示异常。无效：自觉症状无好转，临床体征及客观检查指标无改善。

(五)观察指标

术前术后均行排便频率、排便时间、排便方式、肛门坠胀、便感等症状进行分级积分。

(六)手术方法

患者取胸膝位术中换折刀位，骶管阻滞，采用苏州法兰克曼一次性使用痔上粘膜环切吻合器。麻醉成功后取胸膝位术野消毒铺巾，在喇叭口肛门镜下充分暴露需要处理的直肠瓣膜，用组织钳提起，以圆针穿“0号”丝线，靠近肠壁穿过直肠瓣，挂线结扎，每个瓣膜结扎3个点，通常需要结扎3至5个瓣膜，用缝合线的压力慢慢将瓣膜切开；术中换折刀位，置扩肛器座并结扎固定，用挡板遮挡直肠后壁，以可吸收缝合线(W9215)于折刀位3点位距齿线上约4 cm处进针，深至肌层，呈“z”字形向前壁行半荷包缝合，宽约4～5 cm，于折刀位9点位出针，置吻合器全层切除前半圈直肠(女性击发前更换手套探查阴道后壁未嵌入吻合器)；拔出挡板再用挡板遮挡直肠前壁，同法于折刀位9点位进针，深达黏膜下层或肌层，呈“z”字形向后壁行半荷包缝合，宽约4～5 cm，折位刀3点位出针，吻合器全层切除后半圈直肠。拔除双吻合口桥接处残余钉，用3-0可吸收缝合线处理猫耳，如有出血则3-0可吸收线行“8”字缝扎止血处理。术毕吻合口填塞可吸收止血海绵和肛管，标本送病检。术后给予静脉补液和抗生素治疗3 d，半流食，控制排大便，术后第3 d拔肛门管并改为普通饮食，避免粗纤维以及辛辣刺激性食物。

三、随访与统计

结　　果

106例患者手术均顺利，术中无大出血发生。手术时间55～100 min，平均65 min。住院3～9 d，平均住院7 d。术后无严重的并发症，无死亡病例。本组患者临床痊愈40例(37.74%)，显效48例(45.28%)，有效17例(16.04%)，无效1例，总有效率(以临床痊愈+显效+有效计算)99.06%，仅1例无效，0.94%。治疗前后排便频率、排便时间、排便方式、肛门坠胀、便感积分比较详见表2。

表2　106例患者治疗前后排便频率等症状积分比较表

讨　　论

便秘的原因极其复杂，但从临床便秘的诊治过程中发现便秘患者多有肠道结构和功能性方面的异常改变，造成直肠管腔狭窄的原因是多因素综合作用的结果，其中直肠粘膜和直肠瓣膜的改变是主要因素。直肠瓣膜的改变使直肠管腔狭窄，增加排粪阻力，改变了粪便正常地流出方向，其结果造成直肠粘膜松弛形成内套叠，使出口梗阻型便秘逐渐加重[2]。因而此类患者单纯行内科保守治疗效果欠佳。STARR结合直肠瓣膜结扎术可以同时修复直肠内套叠和直肠前突，使直肠管腔获得矫正，直肠排粪的功能得以恢复。

从治疗前后症状改善的情况来看，该术式对患者的排便频率、排便时间、排便方式、肛门坠胀、便感均有改善，治疗后与治疗前的症状积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中排便时间和肛门坠胀感改变较为显著(P<0.01)，可能与STARR结合直肠瓣膜结扎术能够矫正直肠通道，增强直肠通道的顺应性，使肠腔通道较为顺畅，减少排便阻力，从而避免肠腔内的粪便潴留有关。

术后6个月随访本组临床痊愈40例，显效48例，有效17例，无效1例，总有效率(以临床痊愈+显效+有效计算)99.04%，仅1例无效，0.94%。因此只要手术的适应症合适，采用STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠黏膜内套叠引起的ODS具有显著的临床疗效，可以帮助患者摆脱长期口服药物的困扰，提高生活质量。

本组106例中，1例无效，从该病例来看，患者女性，65岁，病程30年，排粪造影显示，横结肠下垂，乙状结肠冗长，直肠前突大于3.0 cm，直肠黏膜内套叠大于4.0 cm。长期便秘的患者由于大便正常地流出方向以及腹压发生改变，从而加重大肠形态的病变，两者相互影响形成恶性循环，因此早期诊断，早期行外科治疗在便秘患者尤其是ODS患者中尤为重要，可以避免病情的加重，获得好的疗效。

直肠瓣膜结扎术治疗直肠内套叠引起的出口梗阻型便秘，该术式可以通过悬挂直肠瓣膜及松弛的直肠粘膜，使脱垂的黏膜与肌层固定，扩大直肠的有效通过容积，恢复直肠肠腔的通畅，从而有效地降低了排便阻力，解除梗阻症状[2]。Longo[3]于2004年首次报道了STARR手术用于治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠引起的出口梗阻型便秘，取得良好的疗效，Lehur PA[4]等人研究显示STARR治疗出口梗阻型便秘的效果优于生物反馈治疗。国内近年来丁建华[5]等人报道采用STARR手术治疗排便障碍综合征也取得较好的临床疗效。二种术式在治疗ODS患者中各有优缺点，其中直肠瓣膜结扎术偏重于处理直肠近端壶腹部直肠瓣膜以及松弛的直肠粘膜，但对于直肠远端粘膜以及直肠前突处理效果较差，而STARR手术主要是切除直肠前突以及齿线上约3～5 cm的直肠粘膜，使直肠下段黏膜绷紧，从而纠正内脱垂，同时由于吻合口周的炎症反应及瘢痕形成，可改善直肠前突[6]，从而重构直肠中下端的直肠内解剖结构，达到恢复正常排粪功能。因而我们提出STARR结合直肠瓣膜结扎术的术式治疗直肠粘膜内套叠引起的ODS，该术式结合二者的优点，可以矫正全直肠通道，恢复直肠容积及顺应性、直肠感觉阈值[7]，该术式具有操作简便、手术时间短、创伤小、恢复快，长期疗效好等优点，值得临床推广应用。

应用STARR结合直肠瓣膜结扎术，结合二种术式的优点，治疗直肠粘膜内套叠引起的ODS，总体疗效满意，对排便间隔时间、排便时间、排便方式、肛门坠胀、便感等常见便秘症状均具有明显改善。然而便秘的原因极其复杂，该术式虽然是一种有效的治疗方式，但是必须严格掌握其适应证，才能提高临床疗效，帮助患者解除痛苦，提高生活质量。

参考文献

[1]邵万金，杨柏林译.便秘罗马Ⅲ标准.中华胃肠外科杂志，2007，10(6)：579-580.

[2]刘建新.直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中的意义.中国肛肠病杂志，2003，23(1)：23-24.

[3]Longo A.Obstructed Defecation because of Rectal athologies.Novel Surgical Treatment：Stapled Transanal Resection(STARR)，February.Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium，Ft Lauderdale，Florida，2004：13-15.

[4]Lehur PA，Stuto A，Fantoli M，et a1.Outcomes of stapled transanal rectal resection vs.biofeedback for the treatment of out-let obstruction associated with rectal intussusception and rectocele：a multicenter，randomized，controlled tria1.Dis Colon Rectum，2008，51(11)：161l-1618.

[5]丁健华，赵克，朱军，等.吻合器经肛直肠切除术治疗出口梗阻型便秘的疗效研究.中华普通外科杂志，2009，24(3)：249-250.

[6]罗吉孔，催龙，刘海光.经肛双吻合器直肠前后壁粘膜切除钉合术治疗出口梗阻型便47例.中国现代手术学杂志，2011，15(2)：101-103.

[7]唐清珠，子树明，顾成义，等.STARR手术治疗出口梗阻型便秘214例的临床分析.中华普外科手术学杂志(电子版)，2010，4(3)：34-35.

(本文编辑：马天翼)

叶晋生，李恒爽，杨维国，等.STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠106例临床分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：50-53.

Clinical analysis of STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds report of 106 cases who had undergone

YEJin-sheng，LIHeng-shuang，YANGWei-guo，

HANGang，WENMing-ya，SHENYing-mo，CHENJie.Departmentofgeneralsurgery，BeijingChao-YangHospital，Beijing100043，China

Correspondingauthor：CHENJie，Email：chenjiejoe@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of stapled transanal rectal resection(STARR)combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds.MethodsThe data of 106 patients who had undergone STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds from January 2010 to January 2013 were collected over a 36 months follow up at the general surgery，Beijing Chao-Yang Hospital.ResultsOperations were successful in all patients.Six months after operation，functional outcome was excel-lent in 37.4%，good in 45.28%，fair in 16.04%，and no response in one patient.These symptoms as defecation frequency，defecation time，defecation mode，rectal tenesmus and defecation sense had been meliorated after the operation.Patients with postoperative recover smoothly，without serious complications.ConclusionsSTARR combining ligation of rectum valve is a effective treatment for ODS caused by the rectum mucous membrane folds and have no significant adverse complications.

【Key words】Therapies，investigational；STARR；Ligation of rectum valve；The rectum mucous membrane folds

(收稿日期：2014-12-02)

通讯作者：陈杰，Email：chenjiejoe@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.11