保肛手术的理想愿望与现实

王锡山

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保肛手术的理想愿望与现实

王锡山

王锡山教授、主任医师、博士生导师。现任哈尔滨医科大学附属第二医院副院长、哈尔滨医科大学大肠癌研究所所长、结直肠肿瘤外科主任、肿瘤中心主任、普外科副主任。主要从事大肠癌等腹腔肿瘤基础及临床研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授、中国抗癌协会大肠癌青年委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会常委、结直肠医师委员会副秘书长、中华医学会肿瘤学分会委员、中华医学会肿瘤学分会结直肠医师专业学组副组长、黑龙江省医学会肿瘤专业委员会主任委员、黑龙江省腔镜外科专业委员会副主任委员、黑龙江省抗癌协会副理事长、黑龙江省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、黑龙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员、黑龙江省老年肿瘤专业委员会副主任委员。兼任《中华结直肠疾病电子杂志》总编辑、《抗癌杂志》副总编辑、《中国肿瘤临床与康复》副总编辑、《中华胃肠外科杂志》编委、《中华实验外科杂志》编委、《中国实用外科杂志》编委、《肿瘤研究与临床杂志》编委、《国际免疫学杂志》编委等职务。先后参与承担包括国家“十一五”科技支撑计划，国家自然科学基金，教育部博士点基金，黑龙江省杰出青年基金等十余项国家级或省级科研课题。发表医学论文近200篇，其中SCI收录25篇，参编结直肠癌治疗方面专著7部，主编卫生部音像教材11部，曾多次获得省部级奖励。

【摘要】保肛手术已成为中低位直肠癌的首选术式，随着现代医学模式的转变和治疗手段的进步,要求外科医生不仅需要“保肛”，还需要“保功能”，但腹会阴联合切除术在部分患者中仍是客观必需的。在治疗过程中，需要医生综合考虑患者自身因素，结合手术技巧，个体化选择术式。只有不断完善治疗过程中各个环节的质量控制，建立规范化的手术标准，才能使得更多的患者能够获益。

【关键词】直肠肿瘤；保肛；功能外科

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所(Email:wxshan1208@126.com)

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌比约占60%~70%左右。目前，外科手术仍然是唯一可能治愈直肠癌的手段，虽然低位直肠癌术式的选择尚存在着一些争议，但保肛手术已成为中低位直肠癌的首选术式[1]。随着现代医学模式的转变和治疗手段的进步,要求外科医生一方面对肿瘤进行彻底切除,另一方面在功能外科的要求下，要尽量保留术后控便功能,提高患者的生活质量，提高低位超低位直肠癌手术的水平对于降低直肠癌的复发率及改善患者的预后有着重要意义。

一、保肛手术的现状

(一)解剖学基础

中低位直肠癌由于其解剖位置较深，与周围器官关系密切，手术难度较大，术后往往伴随性功能、排尿功能障碍及排便功能障碍，因此熟悉直肠的相关解剖学基础至关重要。1982年Heald提出直肠全系膜切除术(total mensentericexcision，TME)，其中“直肠系膜”不是一个解剖学名词，而是一个外科学名词。解剖学中系膜一词是指包被消化管的双层腹膜，由于直肠仅上1/3前面和两侧、中1/3段前面有腹膜，其他部分并无腹膜，因此直肠并无真正的系膜。TME是指切除包绕在直肠后方及两侧的、由疏松结缔组织构成的直肠周围筋膜[2]。

保留盆腔自主神经是保肛手术的重要环节，直肠由交感神经和副交感神经支配，交感神经主要来自腹下神经丛，位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜层外分左右两支，各向下与骶部副交感神经汇合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部交感神经由第2~4骶神经分出，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经。在手术中不仅要避免直接离断神经，还要注意电刀、超声刀等能量设备的“热”损伤[3]。

另外，直肠的毗邻关系复杂，男性直肠前面与膀胱壁、前列腺、输精管壶腹、精囊腺相邻；在女性，腹膜反折线以下直肠直接与阴道后壁相邻。直肠后方与骶尾骨相邻，其间有骶正中血管、奇神经节和直肠上血管；直肠后外侧与梨状肌、尾骨肌和肛提肌相邻，二者间的疏松结缔组织内有有交感干、骶丛、骶外侧血管和骶淋巴结等结构。因此，在手术中需要具备“立体”的解剖学思维，切勿盲目和粗暴操作，避免副损伤。

(二)保肛手术的技术发展

随着双吻合器和TME等技术的应用，国内大多数三级医院均可开展低位超低位吻合保肛手术，双吻合器技术给更多的中低位直肠癌患者创造了保肛的机会，但由于双吻合器尚未达到完美的程度，对于男性、骨盆狭窄以及肥胖患者，闭合器难以在盆底肌平面切断闭合直肠[4]。近年来，低位直肠癌的手术方式不断推陈出新，包括PARKS手术，经括约肌间直肠癌切除(intersphincteric resection，ISR)，经前会阴超低位直肠前切除术(anterior perineal plane for ultralow anterior resection of the rectum，APPEAR)等，但远期疗效仍需要观察，而且在基层医院由于人员和技术方面的限制，并不适合普遍开展。

另一方面，手术入路呈现多样化，例如经脐入路、经骶尾入路和经阴道入路等，和传统的开腹手术相比，这类手术能够减少手术创伤。腹腔镜手术经过20余年的发展，已经得到了普遍开展，虽然目前尚未得到国内外治疗指南的推荐，但大多数的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)结果表明其根治性和安全性不劣于开腹手术[5,6]。回顾手术技术的发展，不难发现外科医生往往热衷于保肛手术的技术，而忽视了根治性和术后功能的意义，甚至有少数学者认为腹会阴联合切除术已被“埋葬”，因此完善并强调低位超低位吻合保肛手术的现实、理论依据与适应证具有重要的现实意义[7]。

(三)保肛手术的相关概念

什么是保肛手术？从解剖学上理解是保留肛门的手术，从功能外科的角度理解是保留控便功能的手术。因此，保肛手术包括两层含义，即解剖学保肛和功能性保肛。解剖学保肛是指行低位超低位吻合，保留直肠肛管的延续性。功能性保肛是指在低位超低位吻合后，保留直肠的控便能力。后者更加注重患者的自身感觉，而这是评估术后功能恢复情况的金标准。患者的肛门自制的功能是否被保留，是衡量保肛手术成功与否的重要标志。在目前的技术条件下，实现解剖学保肛的难度已经降低，但是我们更要注重功能性保肛。

什么是低位直肠癌？大多数学者习惯上将腹膜返折以下的癌肿称为低位直肠癌，肛直肠环以下属于肛管，长约2cm，腹膜返折处距离肛缘约7cm，直肠按解剖学划分为上、中、下三段，总长度约15cm，距肛缘12cm以上称为上段，7～12cm为中段直肠癌，癌肿距肛缘小于7cm称为低位直肠癌。在临床实践中“肛缘”是一个模糊的概念，腹膜反折的位置也因人而异，那么如何判定保肛手术术后的功能与直肠分段之间的关系，成为一个困惑外科医生的问题，所以需要建立一个恒定的解剖标志。鉴于“齿状线”作为一个恒定的解剖标志，笔者建议直肠的分段可以把齿状线作为标志，不仅便于测量，而且这样统一判断标准便于各医院协作总结统计分析数据。分段如下：距齿状线上5cm以内为下段，距离齿状线上5～10cm为中段，距离齿状线上10cm以上称为上段[8]。

什么是低位超低位吻合？以往文献中吻合口的位置是一个相对模糊的概念，吻合口在腹膜反折以下为低位吻合，吻合口在肛提肌平面附近则为超低位吻合保肛手术。但在临床和科研工作中，外科医生需要准确判定吻合口的位置，因为它是影响术后排便、控便功能的重要指标之一。判定的标准不确切，必然导致术后功能判定的混乱。只有设定一个公认的标准，才能准确评价低位超低位吻合保肛手术的利与弊。笔者建议低位超低位吻合的判断标准同样以“齿状线”作为标志：低位吻合定义为吻合口位置在齿状线上方2～5cm处，超低位吻合定义为吻合口位置在齿状线至其上方2cm以内[9]。这样建立的标准有利于将来评价低位、超低位吻合保肛手术的利与弊及功能状态。齿状线虽然并非体表的解剖标志，但对于结直肠专科医生而言，这并非难事。

二、保肛手术的理论依据与适应证

在保肛手术中，直肠癌下切缘的安全距离(安全切缘)是决定能否保肛的最主要原因，目前大多数学者认为远端切除距离在2cm左右，甚至有研究证实在确保下切缘阴性的情况下，即使下切缘的距离小于1cm也是安全的，在术中当然还需要综合考虑肿瘤病理类型等各方面的因素。保肛手术的目的是保存一定长度的直肠，从而保留术后肛门正常或者接近正常的排便控制功能，然而术后吻合口距离肛缘越近，排便功能障碍的出现率越高。笔者对中低位直肠癌逆向侵润的研究表明，95%的病例侵润小于2cm，建议切除2.5cm，存在高危因素的病例建议切除5cm；95%的系膜转移组织距离小于3.5cm，常规应切除远端系膜4cm，存在高危因素的病例应切除远端系膜5cm[10]。另外，笔者在研究还发现，直肠存在“分子切缘”，随着切缘距离肿瘤越远，CK-19和MMP-11的表达也呈逐步下降的趋势，直至消失。这种分子标志物的趋势性差异提示，直肠癌肛侧肠管的确存在分子切缘[11]。

除了切缘的距离，术前应充分考虑的因素包括：肿瘤的具体位置、大体类型、组织学分型、环周度、侵犯深度、是否有淋巴结转移、远处转移、是否侵犯邻近的器官、患者的身体状态、性别及肥胖程度等。患者能够实施保肛手术需要遵循的理想要素是：保肛手术不影响患者的局部复发率和生存期，并且术后应具备较好的控便和排便功能。而保肛手术相对的禁忌证有：(1)肿瘤已形成环形固定者；(2)黏液腺癌、低分化腺癌侵犯肠管>1/2径，浸润溃疡型；(3)骨盆狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管者；⑷原肛门控便能力差者。

三、新辅助放化疗的应用

在过去的10余年中，随着多项大型Ⅲ期临床研究结果的公布，对于局部进展期[T3～T4和(或)N1～N2]直肠癌，术前的新辅助放化疗联合根治性手术已成为了标准治疗模式。新辅助放化疗较术后放化疗能有效提高R0切除率，降低局部复发风险并增加保肛的机会。新辅助放化疗后，部分患者能获得病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)及肿瘤的完全消退(clinically complete response，cCR)，而这部分患者显示出较好的生存获益。研究显示，15%～20%的术前接受同步放化疗直肠癌患者可达pCR，而疗效达pCR患者的预后明显好于非pCR者，5年无病存活率分别为83.3%和65.6%[12]。对于达到pCR的患者，有学者提出避免外科手术的观点，即“等待观察(wait-and-see)”的治疗模式，还一些学者则认为可将原发灶局部切除。目前争论的焦点在于放化疗后肿瘤是否达pCR，不经手术切除通常很难判断，而临床上对于cCR与pCR之间的判定仍然存在一定差异。因此，TME仍然是直肠癌放化疗后的主流选择。对于合适的病例，“等待观察”和局部切除的微创手术也可以获得与根治手术相近的远期效果[13]。

但对于放化疗不敏感的患者，可能会贻误手术时机，所以医生不但需要考虑新辅助放化疗的益处，还要考虑潜在的风险，不应夸大作用，同时取得患者的理解和同意。由于理念、经济因素、依从性等方面的原因，标准的新辅助放化疗在国内尚未得到普遍应用。

四、微创时代的保肛手术

腹腔镜结直肠肿瘤根治手术在争议中不断发展，欧洲多中心RCT研究(COLOR II)包含1103例直肠癌患者，与开腹组患者相比，腹腔镜组的安全性及疗效均没有差异，并且康复效果更佳[14]。笔者的研究资料也显示，手助腹腔镜和开腹手术在总体住院费上没有区别，但前者的短期效果要优于后者[15]，但相信随着大样本临床研究的开展，腹腔镜结直肠手术将获得更多循证医学证据的支持。

(一)划时代的NOTES手术

进入微创外科时代后，手术入路已经突破了传统的概念，术野的显露程度和切口大小已没有直接关系，手辅助腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等技术极大地拓展了微创手术的应用范畴。特别是经自然腔道手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)的出现，让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路。在这些理念的指导下，笔者实施了国际上首例经阴道入路直肠切除术(NOTES)，术后腹部无可见瘢痕，证实了NOTES手术在直肠肿瘤手术中的可行性[16]。

NOTES技术在取得令人满意的美容及微创效果的同时，可以降低传统外科和腹腔镜手术造成的不必要创伤，减轻术后疼痛，并避免切口感染、切口疝等诸多并发症。而且NOTES手术对腹膜和腹腔脏器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻，术后肠梗阻、肠粘连发生的机会显著减少。NOTES手术可以在不进行全身麻醉的情况下完成，减轻了麻醉深度，降低了相应的麻醉风险。因此NOTES的出现给了我们无限的遐想，但其作为一个尚处于初级阶段的新生事物，目前在研究型医院仍需谨慎开展。

(二)类NOTES概念的提出

在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，而经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。不过笔者想纠正一个概念，在笔者看来目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES(like-NOTES)”。可以将类NOTES定义为：使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无辅助切口手术[17]。

目前，笔者完成了100例直肠类NOTES手术的五种术式：(1)腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术；(2)腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术；(3)腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术；(4)腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术；(5)腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术，上述术式已经出版国家卫生计生委医学视听教材。统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异[18-22]。

五、手术标本的病理评估

术前、术中及术后的准确病理诊断是指导手术、评价疗效、完善辅助治疗的基础，在保肛手术中，切缘的判定至关重要，为了确保手术的根治性，建议对手术切缘做术中快速冰冻病理检查。在术后的病理报告中需要包括下切缘、环周切缘、系膜完整性、检出淋巴结数等等。

环周切缘(circumferential redial margin，CRM)是指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，NCCN指南强调：直肠癌病理报告中应包括对CRM状态的描述。CRM阳性是指肿瘤距切缘小于1～2mm，CRM阳性与局部复发密切相关，是影响直肠癌患者预后的重要因素之一。所以，针对CRM阳性的患者术后应采取严格、规范的辅助治疗，以降低局部复发率。术前评价CRM的意义主要在于治疗方案的选择。如果判断CRM可疑阳性，则患者须接受新辅助治疗，达到降期至CRM阴性后再接受手术治疗。CRM的术后病理学评价同时反映了手术质量和肿瘤生物学行为。高分辨MRI对直肠癌术前分期具有较好的准确性，对N分期具有中度的准确性，对直肠固有筋膜能够提供准确的评估，有助于挑选出能够受益于术前新辅助治疗的患者。值得一提的是，对那些术后病理学评价CRM阳性的患者，给予补救性盆腔放疗效果并不佳，不能有效改善其预后。

六、保肛手术常见并发症的预防及处理

(一)吻合口漏

吻合口漏的原因主要是患者的全身状态欠佳和局部因素的影响，其中局部因素包括吻合口的张力、远端直肠或肛管的血运、感染及出血。为预防吻合口漏应在术前积极调整全身状态，处理其他伴发病，术中游离时避免远端肠管游离过薄、过长，确保吻合口的血运和张力，吻合完毕观察吻合口有无活动性出血，注意盆腔内引流管位置的选择。一旦出现吻合口漏，首先给予营养支持，控制感染，保持引流通畅。若患者全身状态差、出现全身症状、腹膜炎等，应及时给予手术。

(二)输尿管损伤

大多数输尿管损伤术中并不易发现，可能表现为：输尿管明显扩张或者狭窄，发现腹膜后管状物的残端，术中创面不断有清亮液体流出。对于输尿管损伤，目前主张Ⅰ期手术修复，效果较好。如果术后较长时间发现的损伤，局部因炎症反应明显水肿，可待局部炎症消退后再行Ⅱ期手术修复。为预防输尿管损伤，需要医生建立防范意识避免麻痹大意和自高自大的心理，加强立体解剖思维模式的建立，规范手术操作，输尿管出血区勿盲目钳夹及电凝，注意滋养血管的保护。如果患者术前存在梗阻造成的肾盂积水，术前留置输尿管支架不但可以改善梗阻侧肾脏的功能，而且能够为术中寻找输尿管提供线索，减少了手术的时间和失血量[23]。

(三)术后出血

术后早期如患者出现心率加快、血压下降、面色苍白、四肢湿冷、引流液呈血性、便血等情况，应考虑术后出血的可能。(1)腹腔出血：腹腔出血的局部因素主要是手术区域止血不彻底、结扎线脱落、创面广泛渗血等，全身因素主要是凝血障碍，包括血小板及各类凝血因子缺乏等。因此，术前检查完善，准备充分，术中强调止血、结扎确实，操作仔细规范，可在很大程度上减少腹腔出血的发生。术后应密切观察引流量及引流液的性质，一旦出现腹腔出血，一般可先保守观察，积极进行输血、止血等治疗措施。如病情恶化，出血量增加，则需手术探查止血。(2)骶前出血：术中操作过程中及术后均需要警惕骶前出血的可能，骶前静脉丛血管有时曲张增粗，因此应小心锐性分离，如果局部晚期肿瘤或肿大淋巴结压迫髂动、静脉时，应沿血管轻轻锐性分离，勿撕裂血管壁。骶前静脉丛损伤时，其椎体静脉则回缩入椎间孔，不易钳扎止血，而且出血量大，不易观察到出血点。常用的止血方法包括填塞压迫止血法、图钉或钛钉按压止血法、游离肌块电凝法及游离肌片缝合法、缝合结扎法、电凝止血法、结扎双侧髂内动脉或静脉法等等，但无论使用什么样的止血措施，最终只要能把出血止住就是硬道理。(3)肠道出血：肠道出血的原因包括吻合口出血及应激性溃疡出血，术中可行内镜检查吻合口，对于超低位吻合，可经肛门加固缝合，既可以避免吻合口出血，还能降低术后吻合口漏的发生。若术后便血原因不明，或者便血量增加，可行内镜检查及止血。

七、保肛手术的风险与获益

在实施保肛手术的过程中，一旦遇到特殊病例，术后切端病理结果阳性，一方面患者及家属在目前医疗环境下不能接受，另一方面给患者造成二次手术的痛苦。因此，笔者建议应用术中快速病理对切端进行检查，确保手术安全可靠，这种方法也可形象地称之为“保肛手术的风险投资”。那么这种风险投资成本为“弧形切割缝合器”，通过它完成肿瘤下方的切割缝合，将肿瘤处肠管的远端肠壁断端做术中快速冰冻病理切片，如切端未发现癌细胞残留，则风险投资成功，如仍发现有癌细胞存在，则意味不适合保肛手术，必须改行传统的腹会阴联合切除术。当然，对于超低位保肛手术患者来说，只有一次“投资机会”。

保肛手术的获益包括长期生存和生活质量这两方面的内容。直肠癌预后和肿瘤生物学行为及病理分期高度相关，与术式的选择无关。在选择合适病例的前提下，保肛手术保留了完整的肛管肛门结构及术后排便反射功能，对患者生活质量及心理影响相对较小。但腹会阴联合切除术在部分患者中仍是客观必需的，因此追求有功能的而非形式上的保肛更有意义。

八、前切除综合征的防治

前切除综合征是一种以便急、便频和气便失禁等一系列症状组成的综合征，少部分患者也可能表现为便秘、排便困难等症状[23]。随着时间的推移，大部分患者的不适症状会有所改善，但在术后的最初阶段这会严重影响患者术后的生活质量和社会功能。前切除综合征和很多因素有关，例如吻合口的高度、神经的损伤、胃肠道重建的方式及术前辅助治疗等。直肠大部或全部切除后，用作吻合的结肠往往是乙状结肠或降结肠，使用不同的肠段会对新直肠的功能产生一定的影响。笔者的观点是我们的手术可以完成肠管吻合，保持连续性及血运，但是肠管吻合上下两段的神经支配无法建立，形成“铁路警察各管一段”，很难建立协调一致的功能系统。新直肠由肠系膜下血管周围的交感神经和起自盆腔神经丛沿肠壁及系膜上行的副交感神经来支配。横断肠管和系膜时副交感神经往往完全离断，而交感神经依照血管离断的不同水平会有所保留,但在肠系膜下动脉根部离断时，支配左半结肠的交感神经会完全离断，同样会影响新直肠的功能。

目前已经有很多方法被尝试用于治疗前切除综合征，例如，吻合时采用“J”形储袋的方式可以增大新直肠的容积，还包括锻炼患者肠道的贮存功能，养成定时排便的习惯，调整饮食结构等，但效果均不理想。

综上所述，直肠癌的低位超低位吻合保肛手术不仅越来越受到外科医生的关注，同时也被患者普遍接受，但腹会阴联合切除术在部分患者中仍是客观必需的。在治疗过程中，仅仅达到解剖学保肛已不能满足功能外科和患者的要求，需要医生完善治疗过程中各个环节的质量控制，建立规范化的手术标准，使得更多的患者能够获益。在保证根治性的前提下，应尽可能保留盆腔自主神经，提高生存质量。综合考虑患者自身因素，结合医生的手术技巧，个体化选择术式，不仅需要“保肛”，还需要“保功能”[24]。在这个过程中，不仅要求外科医生具有丰富的临床经验，更要具备良好的人文修养和沟通艺术。

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(本文编辑：马天翼)

王锡山.保肛手术的理想愿望与现实[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：20-25.

The ambition and reality of sphincter preserving surgery

WANGXi-shan

.DepartmentofColorectalCancerSurgery,TheSecondAffiliatedHospital,TheColorectalCancerInstitute,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China.

Correspondingauthor：WANGXi-shan，Emai：wxshan1208@126.com

【Abstract】Sphincter preserving surgery has become the preferred technique in low rectal cancer treatanent.With the transformation of modern medical model and treatment methods progress,it requires that the surgeon needs not only “sphincter preserving”,but also “function preserving”.However abdominoperineal resection in some patients is still required.In the course of treatment,doctors need to consider various aspects of patients,combined with surgery skills,give individual choice of operation.In order to benefit more patients,doctors should improve the quality control of each step in the treatment process and establish standardized operation methods.

【Key words】Rectal neoplasms；Sphincter preserving；Functional surgery

(收稿日期：2014-12-30)

基金项目：国家自然科学基金(81272706)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.05