护理干预对老年全髋关节置换术后谵妄的效果分析

白素芬 梁小青 仝会坤

随着年龄的增长、骨质疏松、外伤等因素，使得老年病人患股骨颈骨折、股骨头坏死等病症越来越多，行全髋关节置换术的患者随之增加，但老年患者各器官的生理机能都有不同程度的减退，使得老年人术后谵妄的发生率远高于年轻人［1］。另外，老年人脑供血量减少，葡萄糖代谢功能降低，这些均易导致谵妄的发生。所以，对于老年全髋关节置换术者，要警惕术后谵妄的发生。预防术后谵妄是护理的主要目标。我科对42例老年全髋关节置换术后患者进行了护理干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2013年5月至2014年3月我科共收治老年全髋关节置换术患者84例作为研究对象，选择标准:具有口头和书面表达能力的患者，且患者自愿参加。排除标准有:(1)不同意签署书面的知情同意;(2)存在智力障碍或对问卷内容理解困难，不能进行有效地面谈的;(3)患有精神症性疾病;(4)有严重躯体疾病或残疾者。其中男37例，女47例;年龄70～80岁70例，81～86岁14例。随机分为试验组和对照组，每组42例。均在全麻下行单侧全髋关节置换术。

1.2 方法 根据谵妄分级量表(DRS-R-98)来评分。该量表为谵妄分级量表的修订版，具有良好的特异性、敏感性及可靠性。用于谵妄严重程度的初次评定和再次评定。13项内容的总分合计为症状的严重总分。每一项目得分分为0、1、2、3分，其中涵盖了言语、思维、过程、运动表现以及认知等内容。总分为46分，严重程度分最高为39分，根据Trzepacz等研究，DRS-R-98总分的最佳界值为17.75分，DRS-R-98严重程度的最佳界值为15.25，目前，临床上将DRS-R-98量表总分和严重程度界值分别确定为17.75和15.25，即总分≥18分或严重程度≥15分即诊断为谵妄。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后谵妄评估情况比较 2组患者术前谵妄分级量表评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后2组评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术后谵妄分级量表评分的情况比较n=42，分，±s

表1 2组患者术后谵妄分级量表评分的情况比较n=42，分，±s

组别 术前 术后试验组5.1±2.9 10.7±2.0对照组 6.4±2.7 15.4±4.1*

注:与试验组比较，*P＜0.05

2.2 2组患者发生并发症的发生率 试验组发生并发症的发生率(4.76%)明显低于对照组发生并发症(9.52%)的发生率，差异有统计学意义(χ2=7.17，P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者发生并发症的发生率 n=42，例

2.3 2组对护理工作的满意度的情况比较 试验组患者对护理工作的满意度(92.86%)明显高于对照组患者对护理工作的满意度(83.33%)，差异有统计学意义(χ2=7.5，P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者对护理工作的满意度的情况比较 n=42，例(%)

3 讨论

由此研究可看出，老年患者术后谵妄发生率较高，一般为15%～53%，要做好护理干预，首先应认识到发生术后谵妄的危险因素，有术前存在的痴呆、抑郁症、认知功能障碍，酗酒，营养不良，不良功能状态，高龄＞65岁，听力或视力障碍，低氧血症，脱水，术后电解质紊乱和低血糖，剥夺睡眠，环境因素，红细胞压积低，贫血需多次输血，应用药物等，护理人员应根据以上因素做好患者的护理干预［2］。

3.1 环境与沟通 营造舒适安静的环境、加强护患沟通、减轻患者的焦虑，及时发现患者紧张、焦虑等心理危机征象，了解其原因和心理需求，对不同年龄、不同知识结构、不同层次的患者，以不同方式实施有效的心理宣教。患者入院后注意改善病室环境，营造安静、舒适氛围，护士多与患者及家属交流，语气温和，讲解手术相关知识，对有吸烟及饮酒史者，应劝其在术前1周内禁烟、酒。通过护理干预，减轻患者不良心理反应，从而调整患者心、身处于最佳状态，是进行手术成功的关键。

3.2 有效改善患者各种基础疾病 治疗患者术前代谢异常、缺氧、脱水、心力衰竭和感染，积极纠正发生谵妄的危险因素。术前皮肤准备，注意防止损伤皮肤，这对预防伤口感染有重要意义。备皮后，嘱患者清洗会阴及备皮区域的皮肤。认真完善各项术前检查，全面了解患者各脏器功能、营养状况及免疫力情况。加强营养，可有效降低患者术后谵妄的发生率，缩短病程。

3.3 提供家庭和社会的支持，做好安全保障 鼓励家属多陪伴老人，多与患者交流，保持患者情绪稳定、消除焦虑及自我形象紊乱。护理人员多与患者交流，了解其身心需要，交流时，使用尊称，多鼓励患者，使患者能够坦然对待疾病［3］。

3.4 术后严密观察生命体征 监测脉搏、呼吸、血压15～30 min 1次，平稳后1～2 h 1次，如有异常，及时通知医生处理。观察患者的神志及精神状态。如出现幻觉、妄想、有过激行为或极度安静、嗜睡等，要警惕谵妄的发生。记录24 h出入量及重症记录。

3.5 疼痛护理 评估患者疼痛的程度，指导患者要放松，不要紧张，应用三通接镇痛泵，72 h拔除。必要时肌内注射止疼药。

3.6 观察患肢血运情况，预防深静脉血栓的发生 对于高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等血栓形成的危险因素，要格外注意。注意观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况、足背动脉搏动情况，给予患肢穿弹力袜，2次/d气压泵治疗，增加血流速度。遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，应用10 d左右。

3.7 关节脱位 搬运患者、翻身及使用便盆时，要特别注意，应将骨盆整个托起，切记屈髋动作。术后6 h由专护负责翻身，防止髋关节脱位。注意观察双下肢是否等长，肢体有无内旋或外旋、局部有无疼痛和异物突出感，有发生上述情况，即报告医生，明确有无脱位，及时予以复位。

3.8 肺栓塞 肺栓塞是人工全髋置换术后常见的并发症。表现为呼吸急促、心率加快、烦躁不安或表情淡漠，重者引起呼吸困难、严重发绀、昏迷、甚至因呼吸循环而突然死亡。护士应注意对患者的呼吸状况进行评估，及时发现变化，及时进行处理。

3.9 感染 是髋关节置换术后最严重的并发症。围手术期正规使用抗生素，保持室内温湿度适宜，空气新鲜。定时换药，定时翻身、扣背，指导深呼吸、有效的咳嗽，有尿管的会阴护理2次/d，必要时膀胱冲洗，预防尿路感染。

3.10 谵妄的观察及护理 谵妄大多起病急，突然发生，少数患者有1～2 d的前驱期，表现为倦怠、焦虑、恐惧、失眠、多梦等，出现谵妄时，患者意志、知觉、思维、记忆、情绪、神经功能障碍，存在不自主运动和睡眠节律紊乱，一天内症状呈波动性，表现为昼轻夜重或落日效应，以黄昏时病情加重。护士加强巡视，患者有不适症状时，宽慰患者，不要严厉指责、训斥［4］。

3.11 康复锻炼 术后患肢保持外展中立位，两腿间放一梯型垫或软枕，可行双下肢的踝泵运动及股四头肌收缩训练，抬臀皮肤护理，进而练习从坐位到站位、扶助行器行走等锻炼。功能锻炼因人而异、循序渐进。功能康复阶段要密切观察患者情绪、态度、言语及精神症状。

3.12 健康指导 用助行器练习行走直至弃杖;6～8周避免性生活;防止患侧下肢极度外展，并避免受压;出现髋关节异常，及时到医院复查咨询。

1 马永红主编.骨科疾病护理.第1版.北京:科学技术文献出版社，2008.47.

2 刘志雄，王卫清，雷铭主编.实用骨科护理手册.第1版.北京科学技术出版社，2008.318-322.

3 王敏霞.影响老年人身心健康的原因分析及护理对策.解放军护理杂志，2008，25:36-37.

4 王小滨，黄工怡，李维斌.老年患者手术后谵妄的预防和治疗.中华老年医学杂志，2003，22:126-128.