重症医学科医护合作培训对提高聘用护士重症监护能力的效果研究

朱宽敏 史雪莲 万爽 郭小涛 于蕾 闫娟

随着社会经济发展，人口结构日趋老化以及疾病谱的转变，危重症疾病在数量、严重程度上日趋增加［1］。医学新技术的涌现，也使当前重症监护的需求日益增加，很多医院根据专科疾病特点建立了各自相应的专科ICU，使专科治疗及护理进一步细化到位，对专科ICU护士的数量、综合素质和专业技能提出了更高的要求［2］。在重症监护优质护理服务工作的开展过程中，明确临床护士的重症监护能力在护士的分层使用中起着举足轻重的作用。自2007年以来，我院聘用护士人数逐年上升，现有聘用护士287例，占护士总数的71.75%，成为临床护理工作的主力军，其工作能力的高低对护理队伍的整体素质有着重要的影响，重症监护能力是护士重要的专业能力之一。李颖芬等［3］对聘用护士的调查显示:聘用护士重症监护能力明显低于正式在编护士。为提高聘用护士重症监护能力，适应当前重症监护需求增加的现状，自2011年我院对参加工作满2年以上的聘用护士实行重症医学科轮转3个月，轮转期间采用医护合作模式进行临床带教，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2015年2月在我院重症医学科轮转的聘用护士128名，均为女性，年龄21～26岁，平均年龄23岁;学历大专83人，本科45人;参加工作时间为2～5年。按轮转批次随机分为观察组和对照组，每组64人。2组护士一般资料有可比性。

1.2 培训方法

1.2.1 对照组实行传统的跟班式护士临床带教模式:①由重症医学科带教老师制定培训方案并负责实施。②选取在重症医学科工作3年以上具备教学资格的护士对轮转护士进行一对一跟班式临床带教，轮转护士在带教老师的指导下分管1～2名重症患者，实地进行床旁监护，学习重症护理记录书写、危重症抢救技术及监护知识。③每周由带教老师进行重症理论知识和抢救技术集中授课。

1.2.2 观察组实行医护合作临床带教模式:①由重症医学科护士长、带教老师制定培训方案，并与重症医学科主任、主治医师共同探讨具体实施方案，修改完善后交护理部审阅批准。②设计情景模拟场景，由重症医护人员训练轮转护士常用重症护理技术、病情观察能力、急救能力及团队协作能力。如设计1例心脏骤停的病例，由重症医学科1名医生和2名护士示范护士发现患者心脏骤停呼叫医生、立即进行心肺脑复苏、配合医生进行气管插管、遵医嘱应用抢救药品、抢救过程中对患者的病情观察等抢救场景，再训练轮转护士使之熟练掌握，能够从容应对。③重症医学科1名医生、4名护士、1名轮转护士组成固定小组，轮转护士分管1～2名重症患者，实地进行床旁监护，组内医护人员对轮转护士实际工作能力进行评估，根据评估结果拟定个性化教学计划，进行小组内医护人员共同临床带教。如针对轮转护士对颅脑外伤患者的观察评估能力缺乏，组内医护人员制定教案对其反复训练直至掌握。轮转护士对分管患者的病情、治疗、护理等方面有疑问时，可随时向同组内医生和护士请教学习。④依照培训方案每周由医生和带教老师对聘用护士进行重症理论知识和抢救技术集中授课。⑤每日医护共同进行床头交接班和查房。针对不同的患者医生分析并讲解患者病情、治疗方案、用药目的、医护共同讨论护理和观察要点等，并对已实施护理措施的有效性进行评价，提出改进措施。⑥组织教学查房和疑难、死亡病例讨论，医护人员和轮转护士针对患者整体治疗、护理及延伸知识进行讨论、学习，使轮转护士能够进行系统化学习，提高批判性思维能力和自主学习能力，拓宽知识面。

1.3 评价指标 考核小组由重症医学科主治医师、护士长和教学老师组成。护理理论和护理技术操作出科考核。采用客观结构化临床考试(OSCE)［4］:根据重症监护能力考核目标设计临床病例，设立复合外伤患者急救处置、病情观察分析、麻醉术后护理、心跳呼吸骤停抢救配合四个标准化考核项目，每个项目用时10 min。问卷调查:向重症医学科医护人员发放护理部自制的调查问卷，采用无记名方式对培训效果进行评价。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核结果 培训后观察组护士理论成绩、技术操作成绩及OSCE考试成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组护士考试成绩比较 n=64，分，±s

表1 2组护士考试成绩比较 n=64，分，±s

组别 理论成绩 操作成绩 急救处置成绩病情观察分析成绩麻醉术后护理成绩抢救配合成绩对照组 88.1±2.3 91.1±2.1 89.1±2.2 87.2±2.1 92.4±1.6 90.1±1.5观察组 93.1±2.8 96.1±2.3 91.2±1.9 90.1±2.0 97.4±2.0 94.5±1.5 t值2.534 2.157 1.548 1.986 2.235 2.461 P值0.014 0.018 0.019 0.016 0.001 0.012

2.2 问卷调查 向重症医学科医护人员发放调查问卷共37份，回收37份，有效回收率100%。调查结果显示观察组满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 医护人员对聘用护士工作的满意度比较n=64，例(%)

3 讨论

3.1 聘用护士现状分析 随着用人制度的改革和优质护理服务工作的开展，聘用护士作为一个新的群体已逐步发展壮大。近年来，聘用护士已经成为护理队伍的主力军，其专业素质与队伍的稳定关系着医院的整体护理质量，如何保证为患者提供优质全程的护理服务是护理管理者的新课题［5］。针对聘用护士从业现状，我院采用重症医学科医护合作临床带教模式培训聘用护士，为聘用护士从事重症监护工作打下专业基础，以适应各专科ICU的用人需求，并提高了聘用护士的专业技术能力。该管理模式，实现了尽快提高聘用护士的应急能力及专业素质，提高护理质量，保证患者护理安全，值得应用及推广。

3.2 医护合作带教的必要性 重症医学科医护合作临床带教模式有利于提高聘用护士的重症监护能力。目前，我国护理院校的课程设置主要是基础护理知识和护理技术，对重症监护方面的内容很少涉及，造成护士临床重症监护知识和技能结构缺失。聘用护士知识和业务工作能力参差不齐，大多为专科毕业，学历层次较低的同时也存在医学逻辑思维能力不足的问题，护理基础知识、临床护理技能掌握不扎实，对患者的病情观察和护理应对能力明显缺乏。在医学思维模式和知识、技能结构上亟待完善，这也是临床护理管理的难点［6］。

随着危重症疾病在数量、严重程度上日趋增加，医院重症医学科的发展，各专科ICU的成立，对于所有聘用护士的重症监护能力都提出了更新、更高的要求。目前，聘用护士对重症监护方面的知识和技能严重缺乏，一旦遇到重症患者难以应对。因此，急需探索一种有效的培训和教育模式，迅速有效提高聘用护士的重症监护能力。

王国妃等［7］的研究显示，ICU临床实践对提高重症监护知识、技能、态度、能力有良好的效果。在ICU进行的医护合作临床带教模式，使聘用护士积累了较多的护理案例，现场抢救机会多、操作技能实践的机会也多，直接及间接经验多。如表1结果显示，观察组理论考试成绩、技术操作考试成绩、患者急救处置成绩、病情观察分析成绩、麻醉术后护理成绩、抢救配合成绩明显高于对照组(P＜0.05)。医护合作培训增强聘用护士的独立性和应急能力，完善了知识结构、填补了知识空缺，使护士在带教老师的指导下将已有的理论知识与实践有机地结合起来，可培养护士的动手能力、技术操作能力、灵活运用理论知识、应急应变解决问题的能力，促进重症监护工作能力的发展和角色应变能力的发展，使聘用护士综合素质明显提升，适应了重症监护工作的需求，医护人员对聘用护士的满意度得到显著提高。

3.3 有利于提高聘用护士深入学习专业知识和专业技能的积极性 现阶段医疗环境下，由于其聘用护士身份的特点，聘用护士在上岗工作后薪酬普遍较低，与在编护士同工不同酬，社会地位不平等，进修学习机会较少，职业前景不明朗。这些因素造成了聘用护士很难在工作中找到归属感，造成自我价值感低下，大多有自卑心理，缺乏责任心和主人翁意识;缺乏进取心，对专业知识和专业技能的学习有倦怠情绪。这些都不利于聘用护士专业能力学习提高、护理队伍的稳定和医院整体护理质量的提高。

黄永红等［8］引进行综合ICU护生的实习需求调查，结果表明护生希望ICU的带教老师能系统地讲解理论知识、操作技能、抢救流程、沟通技巧等各方面的知识，他们特别关注的是操作技能、急救能力、工作能力及ICU各仪器的使用事项。而采用重症医学科医护合作临床带教聘用护士，相当于于专门为聘用护士提供了一次进修学习的机会，医护合作对聘用护士实施的培训，使聘用护士感受到集体的温暖，满足了归属感，体验到了人格的尊重;知识技能掌握的同时，也得到自我价值的认可与体现，提升了自身价值感，满足了自我实现的需要;新的培训模式相较于传统的培训模式使医护关系更加紧密、融洽，掌握知识技能的同时，提升了聘用护士对本职工作的控制感和自我效能感，聘用护士工作起来更轻松、愉快;加之培训形式多样化，互动化，极大地提高了聘用护士的学习兴趣和深入学习专业知识和专业技能的积极性。

3.4 有利于重症医学科护理人才建设 参加培训的重症医学科护士每个月进行工作小结，分享培训心得，总结培训经验，补充自身知识不足，实现教、学双方共同成长;重症医学科医护人员对聘用护士工作质量、理论与操作水平、服务态度、团结协作方面进行评价与反馈，促进聘用护士的成长的同时，也增强了重症医学科护士的责任感及不断学习的动力，科室学习氛围浓厚;通过医护合作临床带教，重症医学科医生、护士结组固定，有利于对重症患者的系统治疗和护理，护士能更深入地与医生探讨危重患者疾病及治疗方案等相关内容，从而提高了重症医学科护士的专业素质水平，有利于重症医学科护理人才建设以适应不断发展的重症监护事业的需要。

3.5 有利于优质护理服务工作的深入开展 通过制定培训计划及考核方案，，使带教老师能明确带教要求，有计划、有目的、有针对性地结合临床病例对聘用护士进行重症监护专科知识和技能培训，帮助聘用护士建立主动学习的自觉性，积累临床实践经验。结果显示，医护合作临床带教使聘用护士的临床护理工作能力迅速提高，对患者的病情观察及时到位、护理评估准确、实施护理措施有效、应急处置和抢救配合能力大幅度提高，培训后护理管理者能够有效落实优质护理病房护士的分层使用，以减少护理安全隐患和不良事件发生，提高患者及家属的满意度。

3.6 为医院节约大批的培训经费 护士外出进修学习的机会较少，而院内护理教学老师普遍教育能力较低，教学方式单一，而医护合作带教可充分利用医生医学理论扎实，临床经验丰富的资源，弥补护士独立带教之不足，更能满足聘用护士的学习需求。在短时间内可培训大批的聘用护士，既提供了进修学习的机会，也为医院节约了大批的培训经费。聘用护士培训后专业素质明显提高，保证了患者的护理质量和护理安全，为医院创造了良好的社会效益和经济效益。

可见，采用重症医学科医护合作临床带教聘用护士这种全新的培训形式，不仅只是对聘用护士进行了简单的知识技能培训，更多的满足了聘用护士的心理需要，更有利于聘用护士的责任心和主人翁意识的提高，用最经济的形式进行了重症医学科护理人才建设，有利于护理队伍整体水平的提高和稳定;同时有利于优质护理服务的展开，其深远的现实意义是不可否认的。

1 杨明珠.危重症护理学的现状与发展进展.上海护理，2011，11:59-64.

2 Halpern NA，Bettes L，Greenstein R.Federal and na-tionwide intensive care units and healthcare costs:1986-1992.Crit Care Med，1994，22: 2001-2007.

3 李颖芬，刘国云，杨辉.山西省9所三级甲等医院聘用护士重症监护能力及影响因素调查.护理研究，2011，25:2084-2085.

4 刘薇薇.基于OSCE建立本科护生临床能力规范化培训模式.大连医科大学硕士学位论文，2014.1-50.

5 许桂娟，邵铁玲，李素凤，等.重症医学科临床护理路径在优质护理服务中的应用.中国基层医药，2013，11:3359-3360.

6 陈英，孙莉红.当前聘用护士的管理难度与对策.全科护理，2010，8: 3265-3266.

7 王国妃，王曙红，钟平，等.实习护生临床重症监护能力现状调查.中华现代护理杂志，2012，18:2559-2561.

8 黄永红，胡玉兰.综合ICU护士需求调查分析与对策.现代医药卫生，2010，26:2876-2877.