经阴道彩色多普勒超声检查药流后阴道出血的应用价值

李冬霞 齐学勤 李晓义 张长理 王泽合 贺宏

早孕女性使用药物流产，效果明确，是早期流产的主要手段［1］，但是近年来发现药流后出现长时间的不规则出血情况，甚至引起不育症，故对于阴道长时间出血要尽早的诊断治疗，防止其它并发症的发生，彩色多普勒超声是阴道出血早期诊断的主要手段，能为后续的清宫手术或者其他临床处理提供临床诊断依据［2］。本文通过彩色多普勒超声检查90例药物流产后阴道出血患者子宫内残留物情况和血流信号，来探讨彩色多普勒超声检查在药物流产后阴道出血的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年1月至2013年1月收治的药物流产2周后阴道出血患者90例，年龄18～40岁，平均年龄(25±3)岁，停经时间35～48 d，平均(40±4)d，经门诊B超和妊娠实验阳性确诊为早孕患者，药流后阴道出血天数为14～28 d，平均(21.6± 1.7)d。其中未产妇56例，经产妇34例，所有患者无肝肾功能疾病，且无宫内置环。

1.2 方法

1.2.1 药物流产方法:所有患者于早晨空腹服用米非司酮2片(25 mg/片)，晚间空腹服用米非司酮1片，连续服药2 d，第3天早晨空腹口服米索前列醇三片(200 μg/片)。留院观察6 h，同时检测胚囊组织以及是否排出干净。

1.2.2 超声检查方法:使用飞利浦HD-11型多普勒超声仪，探头频率为5～12 MHz。患者充盈膀胱，取仰卧位，探头放入阴道穹隆处，多切面常规检查子宫及附件的情况，确定宫内有无胚胎组织残留物情况，同时采用多普勒血流特点观察其内部血流信号，选取一条清晰的血管测量阻力指数(RI)值。

1.3 诊断分型［3］根据血流特点和RI值来判断阴道出血情况:Ⅰ型:无血流信号;Ⅱ型:有星点状血流信号，螺旋动脉RI=1;Ⅲ型:短棒或短线状血流信号，螺旋动脉RI＞0.6;Ⅳ型:树枝状或火球状血流信号，螺旋动脉RI≤0.6。

2 结果

2.1 二维超声像图检测结果 90例药流后阴道出血患者经过二维超声显示，86例患者宫内有异常回声团，最大回声团为35 mm×31 mm×14 mm，最小回声团8 mm×4 mm×5 mm，其中稍强回声28例，混合型回声31例，低回声27例。经过手术病理检查患者宫内残留物情况，有83例患者宫内有残留，主要为变性坏死的蜕膜或者绒毛。见表1。

表1 二维超声像图检测结果 例(%)

2.2 血流信号检测结果 90例药流后阴道出血患者经过多普勒超声血流特点检测显示，四种血流状态发生的例数分别是:I型4例，经过手术病理检查，4例患者宫腔都无残留物;Ⅱ型16例，经过手术病理检查，其中14例患者有子宫内膜欠清晰，含有微量残留物，2例患者宫腔无残留物;Ⅲ型28例，27例患者宫内含有回声，可见少量血流信号，经过手术病检检查显示宫内含有少量残留物，1例宫内光滑无残留;Ⅳ型42例患者宫内明显含有强回声，可见明显的血流信号，经过手术病理检查显示宫内含有残留物。见表2。

表2 四种血流状态宫内残留物的情况 例(%)

3 讨论

药物流产是一种有效率很高的非手术流产方法，它不仅安全无创伤，而且有效率极高，是早孕患者早期流产的首选方法［4］。目前主要使用的药流方法为抗孕激素药物米非司酮联用前列素E1类似物米索前列醇使用［5］，米非司酮能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，具有抗精子着床、抗排卵作用以及引产作用，同时增加子宫对前列腺素的敏感性，加强子宫收缩，利于排出孕囊［6］。米索前列醇是前列素E1类似物，对前列腺素有很强的敏感性，能兴奋子宫，对妊娠子宫有收缩作用［7］，两药合用能增加药物流产的安全性和有效性。

药物流产不全患者易引起阴道长时间出血，最主要原因可能为宫颈内残留胚胎或者蜕膜等组织［8］，不能及时清除出去，导致阴道不规则出血。还包括宫内组织坏死，诱发细菌感染，从而引起宫腔出血［9］;患者体内孕激素水平较低，子宫内膜修复延缓而导致阴道出血延长［10］。彩色多普勒超声是药流后阴道长时间出血的重要检查手段，它不仅无创，而且具有高分辨率，通过避孕套套住探头，经阴道能更近的观察宫内情况，通过二维超声能观察宫腔内回声情，从而判断有无残留物情况;多普勒血流特点能检测宫腔内血流信号，从而更准确地判断患者出血原因。

本文通过分析我院2012年1月至2013年1月收治的药物流产2周后阴道出血患者90例的超声情况，通过二维超声像图结果显示86例患者宫内有异常回声团，4例无回声且无血流信号，经过抗炎和甲基睾丸素等治疗后血流停止，分析原因为这4例患者仅是子宫生长变大，给予甲基睾丸素治疗能对抗雌激素，抑制子宫内膜生长。通过清宫手术检查，86例患者宫腔内都有不同程度的残留物。28例患者超声像图显示强回声提示宫腔内含有胎骨或者胚囊残留时间长，组织机化或者血凝固机化;27例患者呈现出低回声提示宫腔内含有较多的胚胎组织。经过多普勒超声血流信号图可以检测宫腔内绒毛组织周边组织血流情况，42例患者宫腔内血流信号丰富，具有强回声，通过清宫手术能观察到大量的残留物，患者出血情况也较严重，残留物经过病理检查为残留的孕囊或者蜕膜组织。3例患者检测到血流信号，但经过清宫手术未发现残留物，可能原因为患者孕激素水平和雌激素水平较低，子宫内膜修复减缓，子宫收缩不良，是药物流产后阴道出血时间延长。

综上所述，对于药物流产后阴道长时间出血患者，经过彩色多普勒超声检查来评价宫腔内残留情况，不仅安全有效，而且能寻找出血原因为后续制定合理治疗方案提供依据，值得临床上推广使用。

1 宋兆琼，赖小今，梁燕，等.经阴道彩色多普勒超声检查诊断不规则阴道出血的临床应用.四川医学，2013，34:299-300.

2 康军红，衡伟.经阴道彩色多普勒超声在早期异位妊娠诊断中的临床价值.中国社区医师，2013，233:77-78.

3 Kurjak A，Kupesic S.Parallel doppler assessment of yolk sac and intervillous circulation in normal pregnancy and missed abortion.Placenta，2008，19:619-623.

4 刘红荣.经阴道彩色多普勒超声对早孕药物流产监测的临床价值.青岛大学，2011.

5 刘翠玲，王焕霞，廖韦坚，等.经阴道彩色多普勒超声检查在药物流产方面的应用观察.中国现代医生，2009，10:105-106.

6 Li X，Zhang M，Wang B，et al.Shenghua Decoction reduces uterine bleeding and regulates T-cell paradigm in human deciduas of RU486 medical abortion.Journal of Ethnopharmacology，2013，15:907-917.

7 秦卫红.经阴道彩色多普勒超声对药流后宫内残留物的诊断价值.中国医学创新，2012，9:88-89.

8 陈莹，刘滨月，陈金华，左恒玲.经阴道彩超在药物流产后宫内残留中的诊断价值.中国实用医药，2011，6:44-45.

9 Grossman D，Grindlay K.Alternatives to ultrasound for follow-up after medication abortion:a systematic review.Contraception，2011，83:504-510.

10 Suhonen S，Tikka M，Kivinen S.Pain during medical abortion:predicting factors from gynecologic history and medical staff evaluation of severity.Contraception，2011，83:367-361.