慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者认知障碍的发生及危险因素分析

李文君，万毅新，王晓平，魏海东，王 虹，陶红艳，黄晖蓉

（兰州大学第二医院呼吸科，兰州730000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统常见的一种可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限进行性发展，随着病程发展，可导致低氧和（或）高碳酸血症，且急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD 不仅可导致肺部一系列的变化，其引起的系统性炎症可导致全身多器官发生功能障碍。近年来，随着人们对COPD 并发症的认识，认知障碍作为COPD 的重要肺外并发症逐渐被重视，其在COPD 患者中的发生率逐渐上升［1］，且中至重度认知障碍可导致患者死亡风险增加。本调查主要研究对象为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者，通过调查分析了解AECOPD 患者发生认知障碍的危险因素，为今后该疾病的治疗及长期预后提供一些临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2014年1月本院呼吸科就诊的AECOPD 患者，诊断符合中华医学会呼吸病学分会2011年制定《慢性阻塞性肺病诊治指南》。AECOPD 患者共47例，年龄（65.00±9.14）岁，无支气管哮喘、肺间质纤维化、肺部及其他部位肿瘤史，无严重心血管病及糖尿病史，既往无精神疾病、脑外伤及脑部疾患、严重躯体疾病病史及文盲者。体检中心选40例健康者作为对照组，年龄（65.90±7.92）岁，既往无精神疾病，既往未服用导致认知下降的药物（抗胆碱药、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、抗惊厥、H2 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药等）、严重躯体疾病病史及文盲者。两组性别、年龄、文化程度、吸烟指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），以上人员为自愿参加测试。

1.2 研究方法

1.2.1 AECOPD 患者的病情严重程度评估 应用BODE 指数（包括BMI、气流阻塞程度、呼吸困难、运动能力）进行评估。

1.2.2 认知功能的评估 采用MocA 量表进行评估，主要包括8个认知领域：执行能力、视空间能力、语言、短时记忆与延迟记忆、注意力、计算能力及抽象思维、定向。最高分为30分，分值小于26分为异常，受教育年限小于12年加1分以修正文化程度引起的偏倚。MocA 量表的评估在患者接受正常治疗并于安静清醒状态下进行，进行问答形式并于10 min内将问卷收回。

1.2.3 肺功能、血气分析的检测 采用德国耶格公司Master Screen肺功能检测系统行肺功能检测，于认知功能评估的当天在不吸氧的情况下进行血气分析检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用±s表示，行两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，行两独立样本Mann-WhitneyU检验；所有计数资料采用χ2检验，采用Pearson相关分析进行相关分析，采用多因素Logistic回归分析进行归因分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组认知障碍的发生率比较 AECOPD 组认知障碍30例（63.8%），对照组认知障碍8例（20.0%），两组间认知障碍的发生率差异有统计学意义（χ2＝16.875，P＜0.01）。

2.2 AECOPD 患者不同分组间认知障碍发生率的比较 肺功能检查：FEV1%预计值大于或等于50%患者共30例，认知障碍19例（63.3%），FEV1%预计值小于50%患者共17例，认知障碍11例（64.7%），两组间比较认知障碍的发生率差异无统计学意义（χ2＝0.009，P＞0.05）。BODE 指数：1 级19 例，认知障碍7例（36.8%），2级18例，认知障碍14例（77.8%），3级10例，认知障碍9例（90.0%）；各组间认知障碍的发生率差异有统计学意义（χ2＝10.477，P＜0.01），BODE 指数越高，认知障碍的发生率越高。

2.3 AECOPD 患者MoCA 量表评分与PaO2值、PaCO2值 的相关性 Pearson相关分析显示AECOPD 患者MoCA 量表评分与PaO2值之间呈正相关（r＝0.396，P＜0.01），MoCA 量表评分与PaCO2值之间呈负相关（r＝-0.572，P＜0.01）。见图1、2。

图1 AECOPD 患者MoCA 量表评分与PaO2 值的相关性

图2 AECOPD 患者MoCA 量表评分与PaCO2 值的相关性

2.4 AECOPD 患者认知障碍的危险因素分析 Logistic回归分析示，AECOPD 患者认知障碍的发生与受教育程度、病程、BODE指数相关（P＜0.05），受教育程度越低、病程越长、BODE指数越高，AECOPD 患者认知障碍的发生率越高；性别、年龄、吸烟指数与AECOPD 患者认知障碍的发生无相关（P＞0.05）。见表1。

表1 Logistic回归分析AECOPD 患者发生 认知障碍的危险因素

3 讨 论

认知功能是可以巩固信息处理的高级神经活动，轻度认知障碍是一种认知功能下降，介于正常认知功能与痴呆的一种认知状态，并不明显影响患者的社会及工作能力，但是对患者的健康水平及日常生活能力可产生影响。轻度认知障碍是痴呆的高危因素，Villeneuve等［2］发现有轻度认知障碍的患者有一半在3年内发展为痴呆。认知障碍在AECOPD 患者中的机制尚不明确，现在认为认知下降主要由于AECOPD 患者发生系统性炎症致脑微血管损伤导致［3］。MocA 量表评估轻度认知障碍，可发现早期可疑的认知障碍［4］。本调查证实AECOPD患者相对于对照组存在着明显的认知障碍，国外一项研究示慢阻肺急性发作患者合并认知障碍的发生率为57%［3］，本研究示该发生率为63.8%，稍高于国外研究。FEV1%预计值是气流受限分级的指标，不能全面反映病情变化，并且由于其不能反映该疾病肺外并发症的特征，所以FEV1不能作为判断预后的指标。既往相关文献示肺功能分级不同，认知障碍的发生率无明显差异［5］，而有些研究表明肺功能分级越高，认知障碍的发生率越低，且肺功能的下降可增加痴呆的风险，本调查中AECOPD 患者根据肺功能不同分组，结果示FEV1%预计值大于或等于50%组与FEV1%预计值小于50%组患者认知障碍的发生率无明显差异。BODE 指数是用于评估COPD 患者病情严重程度及病死率的一种复合评分系统，在预测COPD 患者的生存率、肺减容术（LVRS）后的生存率、住院率、生活质量，评估COPD 患者的运动耐量、病情、治疗效果等方面有重要意义并取得了良好的效果。Dodd［3］发现，患者的认知受损与健康状况及疾病的严重程度有密切联系，重度COPD 患者较轻-中度COPD 患者认知功能下降的更加明显［6］，本调查发现，BODE指数分级的不同，AECOPD 患者各组间认知障碍的发生率有显著性差异，病情越重，认知功能障碍发生率越高。BODE指数全面地反映了AECOPD 患者疾病的严重程度，并且与患者预后相关，同时提示要对COPD 患者及早诊断，及时治疗，以免病情加重导致肺外并发症的发生加重疾病的严重程度。低氧和（或）高碳酸血症是COPD 患者重要的临床表现，重度缺氧的认知障碍会随着时间变得更糟，且血二氧化碳分压水平可提示认知下降，亦可提示疾病的严重程度［7］，本调查显示AECOPD 患者MocA 量表的评分与PaO2值呈正相关，与PaCO2值呈负相关，既往国内调查发现，肺性脑病患者认知功能障碍的严重程度与PaO2下降的程度及PaCO2升高的程度呈正相关［8］。COPD 患者的脑灌注障碍主要位于皮质、大脑额叶，慢性缺氧主要影响选择性的认知功能［9］，主要表现在记忆力、注意力、执行能力等方面；PaCO2影响记忆力、复杂注意力、处理信息的能力。本研究发现，患者的认知功能下降主要表现在延迟回忆、视空间与执行力等方面，与国外研究发现［10-11］相一致，且合并有认知障碍的AECOPD 患者总体反应时间明显变长。

AECOPD 患者认知障碍发生的危险因素尚不明确，国外研究表明，文化程度越高，认知障碍的发生率越低［12］，疾病的严重程度越轻，认知障碍的发生率越低［6］，而病程对认知障碍的发生尚无明确影响。本调查显示较长的病程、较低的教育程度、较高的BODE指数是AECOPD 患者发生认知障碍的危险因素，而性别、年龄、吸烟与认知障碍的发生无明显相关性。国外研究显示男性、年龄亦可影响脑功能发挥［11］，香烟对于认知功能的损伤是一个具有争议的危险因素，而且是脑血管疾病的一个独立危险因素，吸烟可导致皮层下脑血流动力学的改变，致越来越严重的回忆及执行能力的受损，本调查由于COPD患者处于急性加重期及城市污染等因素，未发现性别、年龄及吸烟对AECOPD 患者的认知障碍的显著影响。

COPD 伴有认知障碍的患者住院率、病死率较无认知障碍的COPD 患者明显升高，认知障碍可促进疾病进展，随着年龄增长，COPD 与认知障碍都可加重，亦可增加老年人的发病率和病死率，COPD 与认知障碍共存具有叠加效应［13］。认知障碍可增加急性加重的概率［11］，而急性加重期的认知功能下降是可以恢复的，2006年的一项研究表明，认知障碍是COPD 患者死亡的独立危险因素［12］，以慢性缺氧及系统性炎症为特征的COPD 患者或许是阿尔茨海默病的一种亚临床表现。本调查结果与国内外相关研究结果大体一致，表明COPD 患者尤其是处于急性加重期者易并发认知障碍，严重影响患者急性加重期的治疗、增加患者在急性加重期病死率、影响患者长期预后。由于本研究样本量较少，调查结果的准确性仍有一定的局限性，需更深入的调查、随访，了解患者稳定期的认知功能的恢复情况，并且COPD患者的认知障碍的发病机制尚不明确，是急性的、慢性的，可逆还是不可逆需继续深入研究。明确的认知功能下降的诊断及认知功能的锻炼可列入COPD患者的长期康复方案，这对患者的治疗、预后及生活质量提高有重要意义。

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