全膝关节置换术股骨假体屈曲位放置对术后膝前痛及膝关节功能影响研究

周健强，付 昆，孟志斌，李洪潮

（海南医学院附属医院关节创伤科，海口 570102）

膝关节骨性关节炎是临床常见的骨性疾病，高发于老年群体［1］。随着我国人口老龄化加剧，其发病率有明显上升趋势，而且年龄是膝关节骨性关节炎的相关危险因素［2－3］。随着矫形外科技术的发展，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被临床广泛用于治疗晚期膝关节骨性关节炎，其可明显减轻患者膝关节疼痛，改善膝关节功能［4］。并发术后膝前痛和有限的关节活度是TKA的局限性［5－6］。临床研究发现TKA中股骨假体屈曲位放置有利于膝关节功能恢复，但对其疗效仍存在一定争议［7－8］。本文旨在分析本院收治的行TKA股骨假体屈曲位放置对患者术后膝前痛及膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2013年10月本院关节骨科收治的膝关节骨性关节炎晚期患者60例，患者疼痛明显且严重影响其日常生活，经临床保守治疗效果不显著或无效。其中男23例，女37例；年龄55～76岁，平均（66.3±9.1）岁，将患者分为观察组（30例35膝）和对照组（30例37膝）。排除非初次行TKA患者、体质量指数大于30kg／m2、伴有严重骨质疏松疾病、有股骨远端或胫骨上端截骨史、内外翻畸形超过15°、伸膝装置严重功能不全患者等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 60例膝关节骨性疾病患者共有72膝需行TKA，在所有患者知情并签署同意书前提下。手术均由资深骨外科医生进行，所有患者仰卧并将术侧下肢置于托板上，给予连续硬膜外麻醉，驱血后充气止血带止血，于膝正中髌上7.5cm处开始沿中线至胫骨结节内侧切开皮肤，然后向下进一步打开直至伸膝装置。然后由内侧髌旁打开关节囊和滑膜，进入关节腔，除去髌下多余脂肪垫，松解髌骨韧带，完全去除半月板和前后交叉韧带，并进行适当软组织松解或骨赘清理，然后进行开髓截骨假体置换。对照组患者沿股骨解剖轴方向开髓后，股骨假体于矢状位上中立位放置，屈曲角度设置为－1°～1°；观察组患者沿与股骨解剖轴成一定角度方向进行开髓后，股骨假体于矢状位上屈曲放置，屈曲角度设置为2°～5°。调试膝关节软组织平衡后，生理盐水脉冲冲洗，骨水泥固定。骨水泥凝固后修整髌骨，复位后进行无拇指实验，阳性患者进行髌骨假体内置或松解髌骨支持带。为减少假体产生的偏差，术中所需膝关节假体均为美国强生公司PFC sigma RP旋转平台后稳定型假体系统。逐步缝合关节，进行鸡尾酒法关节止痛，包扎伤口。术后对患者进行一定的镇痛治疗，并给予常规抗感染和抗凝治疗。患者拆线出院后应积极进行复健。

1.2.2 观察指标 对所有患者进行12个月随访，统计两组患者术前及术后12个月时HSS评分和WOMAC评分，关节角度测定仪测量术前及术后12个月两组患者膝关节最大屈曲度，两组患者出现术后膝前痛的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料组间差异采用t检验方法，资料分析采用χ2检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前及术后12个月两组患者HSS评分、WOMAC评分及膝关节最大屈曲度的比较 与术前水平比较，治疗后两组患者HSS评分明显增大（P＜0.05），WOMAC评分明显减小（P＜0.05），膝关节最大屈曲度明显增大（P＜0.05）。与对照组比较，观察组HSS评分值较大，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的 WOMAC评分较对照组小，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的膝关节最大屈曲度明显大于对照组（P＜0.05），见图1。

图1 两组患者术前及术后12个月HSS评分、WOMAC评分与膝关节最大屈曲度水平的比较

2.2 两组患者出现术后膝前痛的发生率 观察组患者无膝前痛出现；对照组患者3例4膝，发生率为10.81%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

TKA是临床骨科的常见手术，对于晚期膝关节骨性关节炎患者或膝关节功能障碍患者来说TKA不但可以有效缓解或彻底消除膝关节疼痛，而且可以对膝关节进行矫正恢复膝关节功能，提高患者日常生活质量［9］。术后膝前痛是临床TKA术后常见的并发症，是因TKA术后髌股关节高接触应力造成的软骨骨内压升高和髌骨运动轨迹异常的髌骨周围软组织损伤病变而产生的，并发膝前痛不但影响患者术后生活，而且降低假体生存率，增加患者经济负担［10－11］。临床研究发现TKA术中股骨假体屈曲位放置可以一定程度上改善髌骨运动轨迹，减少术后膝前痛的发生，而且屈曲位放置可以增加屈曲间隙的对称性提高稳定性［12－13］。另一方面TKA术后膝关节活度是骨外科医生关心的热点，临床研究发现膝关节屈曲度大于90°才能满足人们日常生活需要［14］。临床研究发现股骨假体屈曲，胫骨假体后倾5°放置可以使患者术后得到较为良好的关节活度。理论上TKA股骨假体屈曲放置可以增加股骨胫骨关节接触面积，减小伸膝装置张力，更好的重建膝关节运动力线。研究中作者将观察组患者股骨屈曲角度为2°～5°进行屈曲位放置发现，与行TKA前水平相比较，术后12个月复查两组患者的HSS评分均明显增大（P＜0.05），WOMAC评分明显减小（P＜0.05）；观察组患者的HSS评分略高于对照组但差异无统计学意义（P＞0.05），而 WOMAC评分明显低于对照组（P＜0.05）；表明TKA可有效治疗患者晚期膝关节骨性关节炎，缓解患者膝关节疼痛，而且TKA股骨屈曲位放置患者的治疗效果明显优于股骨中立位放置的患者。两组患者TKA术后膝关节最大屈曲度均明显增大（P＜0.05），观察组患者膝关节最大屈曲度增大程度明显高于对照组（P＜0.05）；说明TKA股骨屈曲位放置较股骨中立位放置有利于膝关节功能的恢复。通过对两组患者术后膝前痛并发率的统计发现，观察组行TKA股骨屈曲位放置患者术后发生膝前痛概率显著优于对照组行TKA股骨中立位放置患者；结果表明TKA股骨屈曲位放置可有效降低TKA术后膝前痛并发率。

综上所述，TKA股骨假体屈曲位放置能够显著降低TKA术后膝前痛的发生率，减少人工关节翻修率，提高了患者术后生活质量；而且TKA股骨假体屈曲位放置能够显著增大膝关节最大屈曲度，改善患者术后膝关节功能，有很好的临床应用价值。

［1］Cooper C，Dennison E，Edwards M，et al.Epidemiology of osteoarthritis［J］.Medicographia，2013，35（2）：145－151.

［2］Van Der Kraan PM，Goumans MJ，Davidson EB，et al.Age－dependent alteration of TGF－βsignalling in osteoarthritis［J］.Cell Tissue Res，2012，347（1）：257－265.

［3］Hoeven TA，Kavousi M，Clockaerts SA，et al.Association of atherosclerosis with presence and progression of osteoarthritis：the Rotterdam Study［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（5）：646－651.

［4］Cram P，Lu X，Kates SL，et al.Total knee arthroplasty volume，utilization，and outcomes among Medicare beneficiaries，1991－2010［J］.JAMA，2012，308（12）：1227－1236.

［5］Parvizi J，Mortazavi SM，Devulapalli C，et al.Secondary resurfacing of the patella after primary total knee arthroplasty：does the anterior knee pain resolve［J］.J Arthroplasty，2012，27（1）：21－26.

［6］Pietsch M，Hofmann S.Early revision for isolated internal malrotation of the femoral component in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1057－1063.

［7］Seon JK，Park SJ，Lee KB，et al.Range of motion in total knee arthroplasty：aprospective comparison of High－Flexion and standard Cruciate－Retaining designs［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）：672－679.

［8］Matziolis G，Hube R，Perka C，et al.Increased flexion position of the femoral component reduces the flexion gap in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1092－1096.

［9］Liu Z，Fu P，Wu H，et al.Patellar reshaping versus resurfacing in total knee arthroplasty－Results of a randomized prospective trial at a minimum of 7years′follow－up［J］.Knee，2012，19（3）：198－202.

［10］Yim SJ，Jang MS，Kim WJ，et al.The effect of electrocautery around the patellar rim in patellar Non－Resurfacing total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Relat Res，2012，24（2）：104－107.

［11］孙云波，刘军，田峥巍，等.全膝关节置换股骨切迹发生因素分析及远期随访研究［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（13）：1073－1076.

［12］Anglin C，Brimacombe JM，Hodgson AJ，et al.Determinants of patellar tracking in total knee arthroplasty［J］.Clinical Biomechanics，2008，23（7）：900－910.

［13］Suggs JF，Kwon YM，Durbhakula SM，et al.In vivo flexion and kinematics of the knee after TKA：comparison of a conventional and a high flexion cruciate－retaining TKA design［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2009，17（2）：150－156.

［14］林祥波，吴海山，李晓华，等.初次全膝关节置换术后膝关节僵硬的相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（4）：245－247.