硬膜外阻滞对老年全身麻醉下腹腔镜结肠癌根治术后认知功能的影响

王云川，陈有英，王 军，陈彩虹

（海南省琼海市人民医院麻醉科 571400）

结肠癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤，根治性切除术是结肠癌的有效治疗方法，腹腔镜下结肠癌根治术具有手术时间短、创伤小、恢复快等特点，在临床上得到了广泛的应用［1］，但腹腔镜手术期间为了避免人工气腹对患者呼吸循环的影响，需要维持足够的麻醉深度，全身麻醉成为了首选方法［2］。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年全身麻醉手术后最常见的中枢经系统并发症，影响着患者的预后及生活质量，寻求最佳麻醉方法，减少POCD 正逐渐受到麻醉医生的重视［3-4］。本研究在硬膜外阻滞麻醉基础上复合全身麻醉，观察其对老年患者腹腔镜结肠癌根治术后认知功能的影响，为老年患者腹腔镜结肠癌根治术麻醉方式选择提供更多的临床循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2014年3月在本院行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者60例，其中男32例，女28例，年龄65～76岁，平均（71.3±4.2）岁，患者均经病理确证，符合美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：曾有神经系统或精神疾病、语言交流障碍者、长期服用镇静剂或抗抑郁药、长期酗酒者。60例患者分为常规全身麻醉组（对照组）和硬膜外阻滞复合全身麻醉组（观察组），每组30例。两组患者在ASA 分级、年龄、手术时间、麻醉时间、受教育年限等一般临床资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者进入手术室后，开放外周静脉，常规监测心电图、动脉血压（术中维持血压波动幅度不超过基础值20%）、血氧饱和度（不低于95%）、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数（BIS值维持在40～60）、输液量、出血量、尿量。人工气腹建立时压力维持在12～15 mm Hg。对照组采用咪达唑仑0.05 mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、丙泊酚1.5mg／kg和罗库溴铵0.1 mg／kg静脉注射诱导麻醉；术中丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·min-1维持麻醉，缝皮时停用全身麻醉用药，自主呼吸恢复后吸痰拔管。观察组患者左侧卧位，行硬膜外穿刺，穿刺间隙为T9～10，向头侧置入硬膜外导管后患者采取平卧位，给予3～4mL 1.5% 利多卡因，明确疼痛减退平面控制在T6水平以下，全身麻醉实施方法同对照组。

表1 两组患者麻醉情况和麻醉后恢复效果的比较（±s）

表1 两组患者麻醉情况和麻醉后恢复效果的比较（±s）

组别 n 自主呼吸恢复时间（min）苏醒时间（min）拔管时间（min）丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（μg）恶心、呕吐［n（%）］对照组 30 4.8±1.2 6.9±1.6 8.4±2.2 894.0±76.4 1 436.8±152.7 13（43.3）观察组 30 5.1±1.4 7.1±1.8 8.2±2.3 812.0±62.5 1 412.5±148.6 5（16.7）

1.3 观察指标 记录患者的自主呼吸恢复时间，苏醒时间，拔管时间，丙泊酚和瑞芬太尼用量，术后恶心、呕吐等麻醉并发症。

1.4 POCD 评价方法 POCD 评定采用简易精神状态量表（mini-mental state exam ination，MMSE），MMSE 共评价定向力、即刻和短时记忆力、注意力、计算力、语言复述和理解、阅读等30个小项，总分30分。整个测试在8min 内完成，得分小于21 分可评定为POCD，分别于麻醉前、术后1d和术后3d使用MMSE对患者进行神经精神功能评分。

1.5 外周血S-100β蛋白表达水平的检测 外周血S-100β蛋白表达水平使用ELISA 法检测，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，患者麻醉前、术后12h和24h静脉血2 mL，1 000×g 离心15 min 分离上层血清送检验科，完成S-100β蛋白表达水平的检测。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件处理数据，两样本计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉情况及麻醉后恢复效果的比较 两组麻醉后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及麻醉中瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05），观察组麻醉中丙泊酚用量和麻醉后恶心、呕吐发生率均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者MMSE评分的比较 麻醉前两组MMSE 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1d和3d MMSE 评分两组均出现显著的减低（P＜0.05），其中观察组术后均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MMSE评分的比较（±s）

表2 两组患者MMSE评分的比较（±s）

组别 n 麻醉前 术后1d 术后3d对照组30 28.2±1.6 20.1±2.1 21.8±2.2观察组30 28.1±1.7 22.4±2.5 24.3±2.3

2.3 两组患者POCD 发生率比较 两组麻醉前未发现POCD患者，术 后1d 和3d 对 照 组POCD 发 生 率 为36.7%和23.3%，均显著高于观察组的20.0%和13.3%（P＜0.05）。

2.4 两组患者S-100β蛋白表达水平的比较 麻醉前两组S-100β蛋白表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后1d和3dS-100β蛋白表达水平两组均出现显著的升高（P＜0.05），其中观察组术后均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者S-100β蛋白表达水平的比较（±s）

表3 两组患者S-100β蛋白表达水平的比较（±s）

组别 n 麻醉前（ng／mL） 术后1d（ng／mL）术后3d（ng／mL）对照组30 78.4±8.3 134.6±22.8 109.4±14.7观察组30 77.6±7.9 95.3±10.6 86.5±8.3

3 讨 论

POCD 是麻醉手术后常见并发症之一，老年患者是一个特殊的人群，其组织器官功能逐渐衰退，并且多数患有不同程度的慢性病，对手术的耐受力和麻醉的承受力减退［5-6］，有研究统计显示老年患者全身麻醉POCD 的发生率可以高达20%或以上，POCD 的发生会导致患者后期社会活动能力的减退［7］。有研究显示炎性反应是诱发POCD 发生的独立危险因素，硬膜外阻滞麻醉可以阻断交感神经低级中枢的传导及伤害性刺激向中枢神经系统传导，显著减低炎症因子的释放，减少炎症因子对中枢神经的损伤［8-9］，S-100β蛋白主要存在于中枢神经的星形胶质细胞和雪旺氏细胞中，脑损伤的特异性敏感指标［3］，本研究显示了加用硬膜外阻滞后的全身麻醉患者S-100β蛋白表达水平显著低于单纯的全身麻醉患者，MMSE 检测也显示了观察组POCD 发生率也显著低于对照组，上述结果说明了全身麻醉联合硬膜外阻滞可以减少腹腔镜下结肠癌根治术老年患者POCD 的发生。

腹腔镜下结肠癌根治术是一种较新的手术方法，因其自身的优势，腹腔镜结肠癌根治术目前逐渐成为治疗结肠癌的重要方法［10］，但因为老年患者的特殊性在麻醉的选择方案上就要格外谨慎。本研究使用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉方案，结果显示本方案对患者麻醉后自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间无显著的影响，另一方面硬膜外阻滞阻滞脊神经根，良好地控制了刺激信号传导至中枢神经系统，使术后恶心、呕吐并发症的发生率显著减低。麻醉药物的使用也是诱发POCD发生的一个原因，麻醉药物丙泊酚可以通过抑制N-甲基D-天门冬氨酸受体的激活导致POCD 发生，还可以抑制胆碱能神经系统的活性损伤神经中枢［11］，本研究观察组麻醉药物丙泊酚用量显著低于对照组，这也可能是观察组POCD 发生率低的原因之一。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外阻滞对腹腔镜下结肠癌根治术老年患者认知功能影响小，可显著降低POCD 发生，具有一定的临床应用价值。

［1］ 史经汉，谷振光，李永传.腹腔镜及传统结肠癌根治术术中指标及预后的比较［J］.中国普通外科杂志，2013，22（10）：1367-1369.

［2］ Ihnat P，Martinek L，Mittak M，et al.Quality of life after laparoscopic and open resection of colorectal cancer［J］.Dig Surg，2014，31（3）：161-168.

［3］ 蒋宗明，丛昊，仲俊峰，等.硬膜外阻滞对全麻下腹腔镜胃癌根治术老年病人术后认知功能障碍的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（9）：1056-1058.

［4］ Kotekar N，Kuruvilla CS，Murthy V.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly：A prospective clinical study［J］.Indian J Anaesth，2014，58（3）：263-268.

［5］ 傅杭祥，曹志方，张健.单纯全麻和全麻联合硬膜外阻滞用于腹腔镜下结肠癌根治术麻醉效果对比分析［J］.白求恩军医学院学报，2013，11（3）：239-240.

［6］ Nemati KH，Hosseini M.Life long physical activity affects mini mental state exam scores in individuals over 55 years of age［J］.J Bodyw Mov Ther，2012，16（2）：230-235.

［7］ Li ZQ，Cao YY，Li LX，et al.Prophylactic angiotensin type 1receptor antagonism confers neuroprotection in an aged rat model of postoperative cognitive dysfunction［J］.Biochem Biophys Res Commun，2014，449（1）：74-80.

［8］ 王红梅，周海燕.硬膜外超前镇痛对上腹部手术患者应激反应的影响［J］.中华麻醉学杂志，2009，29（9）：777-779.

［9］ Barrientos RM，Hein AM，Frank MG，et al.Intracisternal interleukin-1receptor antagonist prevents postoperative cognitive decline and neuroinflammatory response in aged rats［J］.J Neur，2012，32（42）：14641-14648.

［10］ 杨志强.老年右半结肠癌行腹腔镜根治术与开腹术的疗效比较［J］.微创医学，2014，9（3）：324-326.

［11］ 赵戈，张朝旭，李宏峰，等.丙泊酚与东莨菪碱合用对大鼠认知功能的影响［J］.山西医科大学学报，2012，43（12）：889-892.