封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣治疗胸骨切口感染裂开创面的研究

张志华 王肃生 梁 刚 冀 航 侯 春

(广州医科大学第一附属医院整形外科，广东 广州 510120)



·临床研究·

封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣治疗胸骨切口感染裂开创面的研究

张志华 王肃生*梁 刚 冀 航 侯 春

(广州医科大学第一附属医院整形外科，广东 广州 510120)

目的:介绍封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣在胸骨切口感染裂开创面手术修复中的应用体会。方法：回顾性分析2010年9月至2014年6月广州医科大学第一附属医院采用封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣修复14例胸骨切口感染裂开创面患者的临床资料，均采用清创后封闭式负压引流，待创面肉芽组织新鲜、感染控制后，用带蒂胸大肌肌皮瓣填塞残腔，修复创面。结果：伤口Ⅰ期愈合12例，2例经换药处理后愈合。平均随访12个月，愈合良好，未发生感染复发及其他并发症。结论：封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣治疗修复胸骨切口感染裂开创面可促进愈合，效果良好。

胸骨切口感染；胸大肌肌皮瓣；封闭负压引流

随着心血管疾病发病率的不断上升，心脏直视手术也在不断增多，胸骨正中切口是心血管外科手术的传统径路，术后可能发生胸骨感染、裂开等。据报道，发生胸骨切口感染及纵隔感染几率在0.3%～5.0%[1]。胸部正中切口的深部感染是心脏外科手术后严重并发症之一，如果切口长期不能愈合，后果十分严重[2]，部分经多次手术仍不能治愈者成为难治性病例。本研究回顾性分析2010年9月至2014年6月本科采用封闭负压引流联合胸大肌肌皮瓣修复14例不同病程的胸骨切口感染裂开创面患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者14例，男8例，女6例；年龄32.5～72.2岁；体重45．0～82．0 kg；均为接受胸骨正中切口行心脏大血管手术后发生胸骨感染。其中心脏瓣膜手术7例(主动脉瓣置换术4例、二尖瓣置换术3例)，冠状动脉旁路移植术6例，室间隔缺损修补术1例；合并二型糖尿病6例。各切口部分或全部裂开，均有不同程度胸骨坏死缺损，部分患者累及纵隔，创腔内有坏死组织及脓性分泌物，周围皮肤呈湿疹样变，伤口周围皮肤有不同程度的炎症反应，经过保守治疗、清创、搔刮、纵隔灌洗治疗后，伤口仍然不愈。创面分泌物细菌培养提示表皮葡萄球菌8例、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3例、假单胞菌1例、鲍曼不动杆菌2例。

1.2 治疗方法

均在气管插管全麻下行手术彻底清创。术中清除坏死皮缘和增生肉芽，清除创腔内坏死组织，如有钢丝、线头及异物需清除，咬除感染胸骨，搔刮至松质骨有活跃出血为止，胸骨感染严重的则咬除至肋软骨，清除胸骨后的感染脓腔。清创后用1%的聚维酮碘、生理盐水和双氧水反复、交替冲洗切口，将吸附用泡沫材料(已包埋连接多侧孔引流管)修剪成合适大小，置于创腔内，创面内有分隔腔或瘘道的注意修剪出适合大小的泡沫材料置入，在表面贴附医用半透膜(所用材料均来自广州市快康医疗器械有限公司的一次性使用负压护创材料套装)，引流管“系膜法”固定。术后开始行负压引流，调节负压至适当大小(-10～-13 kPa)，负压有效时可见吸附泡沫材料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚，并有液体引出。术后观察引流量、引流液性状、胸骨周围炎症消退情况及全身症状。7～10 d后，静脉麻醉下更换吸附用泡沫材料。当全身状况改善，负压引流液澄清、非脓性，拆除封闭式负压引流敷料后见创面新鲜，无明显坏死组织，有明显新生肉芽组织覆盖时，可行肌皮瓣修复。手术在全身麻醉下进行，设计以胸肩峰动脉为蒂的岛状肌皮瓣，肌皮瓣的设计应该大于术前估计缺损区约1～2 cm ，同时需注意由锁骨下缘至肌皮瓣远端的距离稍长于缺损区远端至锁骨下缘的距离，以免修复时存在张力。沿肌皮瓣的设计切口切开皮肤、皮下、胸大肌直至肋骨骨膜，形成皮瓣时将肌皮瓣的皮下、肌膜作间断缝合，锐性分离后在胸大肌与胸壁疏松筋膜间掀起肌皮瓣，在直视下确认和保护胸肩峰动脉的胸肌支血管束，以其为轴，在其两侧保留各2～3 cm肌袖，切断胸大肌，游离翻起肌血管蒂部直至转移时无张力，转移的肌瓣下和皮下各放置一根负压引流管。皮瓣供区创面游离切口两侧皮肤直接拉拢缝合，不能直接缝合则行游离植皮。术后应用抗生素7～10 d，继续全身综合治疗。

2 结 果

9例感染范围较局限患者，更换吸附用泡沫材料1次后，检查创面感染控制好、肉芽生长新鲜，行胸大肌肌皮瓣修复。5例感染范围较大，分隔残腔多，胸骨坏死广泛者，连续3～6周每周更换吸附用泡沫材料，一直到感染控制好、肉芽生长新鲜后再行胸大肌肌皮瓣修复，术后2周拆线。

12例患者一期愈合，2例患者出现肌瓣下瘘道，有分泌物，经换药后愈合。平均随访12个月，伤口愈合良好，未发生感染复发及其他并发症。典型病例见图1。

注：A：术前；B：负压引流；C：皮瓣修复；B：术后

图1 胸骨正中切口感染负压封闭引流皮瓣修复前后对比

3 讨 论

心脏外科手术多选用胸骨正中切口，术后切口浅表、深部感染发生率分别为0.5%、0.22%[3]，胸骨骨髓炎发生率为0.5%～3.6%[4]，局部缺血为其重要原因[5]。年老体弱、肥胖、糖尿病、高血压等为重要诱因[6]。尤其是合并慢性气管及肺部感染咳嗽患者，反复咳嗽导致钢丝切割拉豁胸骨进而胸骨分离是引起伤口裂开的重要原因；钢丝作为异物留存也使伤口感染难以愈合。胸骨正中切口感染发生后临床处理极为棘手，传统方法通常予以敞开切口，反复清创，加强创面换药，或予肌瓣转移、带蒂大网膜转移填塞缺损后置管冲洗引流[7-8]。这些方法往往耗时长，患者长期经受换药带来的痛苦，耐受性及依从性下降，同时慢性感染造成患者体质下降、消瘦，易产生其他并发症。部分感染严重患者经上述处理后伤口不但不能闭合，反而形成伤口完全裂开，随呼吸运动伤口不断开合，成为难治性病例，患者极为痛苦。

创面负压封闭引流技术是以聚乙烯酒精水化泡沫填塞创面，充当创面与引流管之间的中介，形成全方位引流，以生物半透膜覆盖并封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源连接，使整个与材料相接触的创面处于封闭负压引流状态，可以促进使创面、腔隙内的渗液及液化坏死组织及时排出体外，保持创面的清洁，加速创面质量改善，防止细菌的生长繁殖，增强创面修复能力[9-11]。相比较传统的清创换药，封闭负压引流优势明显：①无需频繁清创换药，减少患者因频繁换药带来的恐惧与痛苦，改善患者的生活质量，患者的耐受性与依从性明显提高；②常规7～10 d更换吸附材料，减少工作量，提高临床医生工作效率；③封闭负压引流可以减轻组织脂质过氧化反应，减轻局部组织的缺血性损伤,提供创面愈合所需的氧和营养成分，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，使组织的肿胀消退,促进毛细血管新生[12-13]；④封闭负压引流在引出渗液的同时使引流腔壁内陷并紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成，同时封闭式的负压引流装置防止外部细菌的侵入减少交叉感染的发生。

在创面感染控制好、肉芽生长时，本组建议采用带蒂的胸大肌肌皮瓣修复。匡斌等[14]认为该皮瓣具有较多的优点：①既能提供足够量的肌肉填塞死腔．又能保证有大面积的皮肤覆盖创面；②主要供血血管胸肩峰动脉胸肌支由腋动脉直接发出，远离感染区，血管蒂长，血供丰富，肌皮瓣切取范围可根据创面情况调整；③该术式伤口清创、皮瓣切取及转移均在同一个术野中完成，肌皮瓣切取方便，无需变换患者体位，手术时间大为缩短。Brandt等[2]也认为带蒂的胸大肌肌瓣血供丰富，抗感染能力强，且具有一定的生长性，可以使深部感染局限化，并最终愈合，比较适合用于胸部正中切口感染修复。在临床操作中我们也认识到采用带蒂胸大肌肌皮瓣具有切取方便、肌肉量、皮瓣大小易于控制等特点，而其抗感染能力强能将小的感染病灶局限化，并最终达到愈合，远期复发率不高。

在治疗过程中，本组认为应注意以下几点：①患者因为长期的疾病和感染病灶存在导致体质及营养状况极差，会有肌纤维萎缩等情况，术前引流期间应同时给予充分的营养支持，同时做适当的物理治疗减轻肌萎缩情况，积极治疗气管和肺部疾病避免咳嗽；②清创一定要彻底，负压引流虽然能充分引流但不能代替物理清创，如果有坏死组织存宁愿多次更换吸附用泡沫材料也不冒险手术，争取一次手术成功减轻患者痛苦；③切取肌皮瓣时组织量必须能充分填塞死腔，不留空隙，可以采用大肌肉瓣小皮瓣的方法，同时皮瓣大小设计也要充分，皮肤缝合不能有张力，防止伤口因张力的原因再次裂开，确保手术成功。

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(本文编辑:欧阳菁)

·医学新闻·

国人健康预期寿命增加缓慢

据健康报报道，一项针对1990年-2013年间全球188个国家306种疾病和伤害的全新分析显示，我国国民预期寿命有所增加，但健康预期寿命增加缓慢。糖尿病所致健康损失急速增加，23年间糖尿病导致的健康损失增幅超过100%。该研究由华盛顿大学健康指标和评估研究所领导国际研究人员联盟实施，首次对不同国家致死性和非致死性健康损失原因进行全面分析。研究成果相关论文近日发表在《柳叶刀》上。

根据研究，从1990年到2013年，中国男性预期寿命增加了7.5岁，达到73.5岁；女性增加了9.8岁，达到80岁；但健康预期寿命增幅比预期寿命增幅小：男性仅增加了6.7岁，女性增加了8.4岁。2013年，我国男女合计健康预期寿命为67.9岁，比全球平均水平(62.3岁)多5.6岁。论文作者之一、南京军区南京总医院神经内科副主任徐格林表示，日本健康预期寿命最长，达73.4岁。日本采取积极措施对脑卒中等心脑血管疾病进行预防的策略尤其值得我国借鉴。

在该项研究中，研究者使用伤残调整生命年(DALY)来比较不同人口和不同时间的健康状况，1个DALY等于健康生命损失1年。在中国，按DALY计算，1990年至2013年，糖尿病位列男性、女性增长最快的健康损失原因之首，增长率分别达到135.1%和91.9%。论文作者之一、武汉大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系宇传华教授表示，在中国的研究发现，糖尿病虽不是导致国人过早死亡的主要因素，但所导致的非致死健康损失较严重。在1990年到2013年的23年间，糖尿病导致的健康损失增幅超过100%。

该研究还发现，社会人口学状况(包括人均收入、人口年龄、生育率和平均受教育年限)对健康损失的影响显著，这些因素在不同国家间健康差异中的贡献占了50%。

Vacuum-assisted closure therapy combined with pectoralis major muscle flap repair for wound dehiscence following infection of sternal incision

ZhangZhihua,WangSusheng,LiangGang,JiHang,HouChun

(DepartmentofPlasticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Objective:To summarize our experiences with vacuum-assisted closure therapy (VAC) combined with pectoralis major muscle flap repair for wound dehiscence following infection of sternal incision.Methods:This was a retrospective analysis on clinical data from 14 cases of wound dehiscence following sternal incision infection repaired by VAC combined with pectoralis major muscle flap at the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between September 2010 and June 2014. Patients were treated with debridement and VAC. After the wound surface was covered with fresh granulation tissues and controlled for infection, pedicled pectoralis major muscle flap was used to fill the residual spaces for wound repair.Results: Primary healing of the wounds was found in 12 cases. Two patients had secondary healing after dressing of the wounds. During the follow-up for a mean of 12 months, the wounds healed well with no recurrence of infection and other complications.Conclusion:VAC combined with pectoralis major muscle flap repair of wound dehiscence after sternal incision infection may promote wound healing with satisfactory efficacy.

sternal incison infection; pectoralis major muscle flap; vacuum-assisted closure therapy

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.008

张志华(1976-)，男，副主任医师，学士。

R655

2095-9664(2015)05-0032-04

2014-11-25)

研究方向：整形外科。

*通讯作者：E-mail：sswang@xinhuanet.com。