PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究

魏东华，江中潮

(1.重庆市江津区中医院骨科,重庆 402260； 2.成都中医药大学附属医院骨科,成都 610075)



PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究

魏东华1，江中潮2※

(1.重庆市江津区中医院骨科,重庆 402260； 2.成都中医药大学附属医院骨科,成都 610075)

摘要：目的探讨PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效。方法选取2011年1月至2013年4月在重庆市江津区中医院治疗的130例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者为研究对象，采用随机数字表法分为PFNA组和DHS组，各65例。观察两组治疗后的临床效果、术中及术后的一般情况以及并发症发生情况。结果DHS组患者治疗后的疗效显著低于PFNA组(Z=-2.623，P=0.009)；PFNA组的手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、下地负重行走时间、住院时间等显著少于DHS组(P<0.05或P<0.01)，并发症发生率也显著低于DHS组(χ2=6.562，P<0.05)。结论PFNA具有操作简单、微创、出血少、并发症少等优点，是治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折理想方法。

关键词：不稳定性股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉系统

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平间的骨折，是髋部骨折中最常见的骨折类型，也是老年多发的骨质疏松骨折[1]。随着人口的老龄化，老年不稳定性股骨粗隆间骨折越来越常见。考虑到老年人的生理特点，治疗不稳定性股骨粗隆间骨折需要一种创伤小、操作简单、固定牢靠、可早期下床活动锻炼的手术固定系统。本研究通过比较股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，以期为老年患者选择最佳的手术治疗方案提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2013年4月在重庆市江津区中医院治疗的老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者130例，股骨粗隆间骨折结合临床表现和影像学检查确诊。根据随机数字表法分为DHS组和PFNA组，每组65例。DHS组中男38例、女27例，年龄61~88岁，平均(69.8±4.1)岁，受伤原因：跌伤41例、车祸伤19例、其他5例，Evans-Jensen分型：ⅢA型31例、ⅢB型24例、Ⅳ型10例；PFNA组男35例、女30例，年龄62~90岁，平均(70.1±4.3)岁，受伤原因：跌伤43例、车祸伤20例、其他2例，Evans-Jensen分型：ⅢA型33例、ⅢB型23例、Ⅳ型9例。两组患者在性别、年龄、受伤原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，经患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法患者入院后均运用正骨手法行骨折相应复位，并予以皮牵引或胫骨结节骨牵引，常规X线摄片，完善相关检查，并积极治疗内科基础疾病。两组患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，术中心电监护，密切注意患者生命体征的变化。患者取仰卧位，常规消毒铺巾。PFNA组在大粗隆顶端以上5~10 cm的范围作一个3~5 cm的外侧切口，钝性分离臀中肌止点部分，以大转子顶点作为进针点，插入导针，透视满意后沿导针扩髓，轻轻旋入相应的PFNA 主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力。髓内主钉插入深度以通过导向器近端锁孔插入导针，透视导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中为标准。主钉满意后在侧向瞄准杆辅助下经瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，测深，扩张股骨外侧皮质后将适当长度的螺旋刀片置入解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片，打入远端螺钉后结合患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实满意后固定冲洗，逐层关闭伤口，结束手术。 DHS组自大粗隆顶端向下作长15 cm的纵向切口，显露股骨上端和大粗隆，在C臂机透视下在大粗隆下约2 cm以5°~10°前倾角、130°颈干角，以135°导向器向股骨颈方向置入定位导针，在C臂机透视下，正位片位于股骨头颈中下1/3，侧位在股骨头中央，通过导针向股骨头部扩髓，通过导针丝攻，拧入相应的加压螺钉，钉头位于股骨头皮质下1 cm左右，向钉尾套入侧方钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定在股骨干上，取出导针，加压器对加压螺钉进行加压后，再次透视满意后关闭切口。

术后患者均放置负压引流，术后12 h内予以抗凝治疗，常规应用抗感染药物治疗3~5 d，同时予以抗骨质疏松治疗，术后3 d开始被动功能锻炼。

1.3观察指标及疗效评定记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、下床活动时间等，骨折愈合标准为局部无压痛、叩击痛，局部无异常活动，X线示骨折处有连续性骨痂形成，下肢扶拐平地行走3 min。采用Harris评分[2]并结合功能、疼痛、畸形等分为优、良、可、差4种，优为积分≥90分，良为80~89分，可为70~79分，差为<70分。

2结果

2.1两组老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者疗效的比较DHS组患者的疗效显著低于PFNA组(Z=-2.623，P=0.009)，见表1。

表1　两组老年不稳定性股骨粗隆间骨折

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

2.2两组术中与术后情况比较PFNA组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、下地负重行走时间、住院时间均低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2　两组老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者术中及术后一般情况的比较　(±s)

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

2.3两组老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者并发症发生情况的比较两组患者术后均未发生感染，其中DHS组患者并发症发生率为20.0%，显著高于PFNA组的3.1%(χ2=6.562，P<0.05)，见表3。

表3　两组老年不稳定性股骨粗隆间骨折

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

3讨论

由于老龄化人口的增多，股骨粗隆间骨折的发生率越来越高，之前对于该类骨折往往是采用卧床休息+牵引的保守治疗，但这易导致坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症的发生，亦可造成股骨粗隆间骨折患者死亡[3]。因此，目前对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折多数主张手术治疗。DHS属于髓外钉板内固定系统，其治疗稳定性股骨粗隆间骨折效果显著，其可使骨折断端发生可控制的钳压，促进骨折愈合，增加骨折内固定系统的稳定性。DHS具有加压功能，且费用低廉、学习曲率短[4-5]，但其也存在缺点，如手术创伤大，需要剥离较多的骨膜，对骨折端血运破坏严重，因而易引起骨折不愈合；因DHS内固定在股骨外侧骨皮质上，力臂较长，弯距较大，易形成应力集中，出现内侧骨皮质压缩主钉切割股骨头，导致螺钉松动甚至钢板断裂等并发症发生；DHS抗旋转力差，易造成髋内翻，特别是在反粗隆间骨折内固定治疗中，DHS固定失败率在24%~60%[6]。

PFNA是在股骨近端髓内钉的基础上改良而来，其内固定牢固，生物力学稳定，患者可早期下地行走，体现了生物性内固定的精髓。PFNA螺旋形刀片的设计，使其在股骨颈与骨质有更大的接触面积，承受的支撑力更大，其抗切割能力强于螺钉系统，抗旋转及成角稳定性强。PFNA可防止髋内翻，且手术操作简单，出血量少，手术时间短。与传统的螺旋刀片相比，PFNA螺旋刀片末端宽大，表面能尽可能压缩骨质，因而具有很强的抓持力[7]。螺旋刀片在完全打入后即被锁定，其旋转刀片的凹槽设计增加了抗旋转能力，从而有效地防止了股骨头旋转和退钉的发生。研究指出，PFNA治疗不稳定粗隆间骨折具有内固定稳定、手术时间短、操作方便等优势，特别适合于合并有多种基础疾病而不能耐受长时间手术和卧床的患者[8]。

本研究结果显示，PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效显著高于DHS组，其手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、下地负重行走时间、住院时间等均显著少于DHS组，且并发症少，这与洪潮等[9]报道的结果类似。DHS虽然有加压和滑动的双重功能，但由于老年人多伴有骨质疏松，股骨头与股骨距附近的骨质强度下降，造成钉板-骨界面接触结合欠稳定，因而未能发挥DHS作用，易造成股骨距塌陷，引起股骨颈缩短和髋内翻等并发症。

综上所述，PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折具有疗效好、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点，因此，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者在条件允许的情况下建议采用PFNA治疗。

参考文献

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[3]李大鹏,黄永辉,沈铁城，等.DHS与PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].临床医学工程,2012,19(3):364-365.

[4]喻任,倪诚,徐文停，等.三种固定方式治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的比较[J].生物骨科材料与临床研究,2013,10

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[5]王金勇.PFNA和Gamma钉内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国医药导刊,2012,14(4):604-605.

[6]殷勇,周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):733-734.

[7]辛健,汲长蛟,毕荣修，等.治疗老年股骨粗隆间骨折三种内固定方法的评价[J].中国矫形外科杂志,2012,20(12):1084-1087.

[8]童维.股骨近端抗旋髓内钉治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].实用预防医学,2010,17(9):1826-1828.

[9]洪潮,顾小华,黄秩晖，等.PFNA治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折[J].中国医师杂志,2010,12(7):935-936.

Comparative Study of PFNA and DHS in the Treatment for Senile Instability Intertrochanteric FractureWEIDong-hua1,JIANGZhong-chao2.(1.DepartmentofOrthopedics,JiangjinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing402260,China; 2.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610075,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effects of proximal femoral nail antirotation(PFNA) and dynamic hip screws(DHS) in the treatment for senile instability intertrochanteric fracture.MethodsA total of 130 patients with senile unstable intertrochanteric fracture admitted in Jiangjin Hospital of Traditional Chinese Medicine from Jan.2011 to Apr.2014 were selected as research objects and divided into PFNA group (65 cases) and DHS group (65 cases) according to the random number table.The curative effects,general conditions intraoperative and postoperative,and coimplica tions of the two groups were observed.ResultsThe curative effect of DHS group was lower than PFNA group(Z=-2.623,P=0.009),the operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,fracture healing time,weight-bearing walking time,hospitalization time of PFNA group were significant lower than DHS group (P<0.05 orP<0.01),and occurrence rate of complications of PFNA group was also lower than DHS group(χ2=6.562,P<0.05).ConclusionPFNA is the ideal treatment method for patients with senile instability intertrochanteric fracture,with the advantages of simple operation,minimally invasive,less blood loss and complications.

Key words：Instability intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screws

收稿日期：2014-03-20修回日期：2014-09-09编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.065

中图分类号:R683.42

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)09-1704-03