老年呼吸机相关肺炎感染的临床预防与控制研究

徐艳凤

(四平市中心人民医院感染科，吉林 四平 136000)



老年呼吸机相关肺炎感染的临床预防与控制研究

徐艳凤

(四平市中心人民医院感染科，吉林 四平 136000)

摘要:目的探讨老年呼吸机相关肺炎感染的临床预防与控制情况。方法选取2010年1月至2013年2月四平市中心人民医院感染科90例老年呼吸机相关肺炎感染患者为研究对象,按随机数字表法分成两组，对照组45例，仅进行常规的抗感染治疗，观察组45例，在对照组的基础上加以防控，比较两组治疗后的临床效果。结果对照组经治疗后3 d内感染控制者9例(20.0%)，1周内感染控制19例(42.2%)；观察组3 d内感染控制21例(46.7%)，1周内感染控制16例(35.6%)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者对治疗的满意度为73.3%，依从度为73.3%；观察组患者对治疗的满意度为100%，依从度为93.3%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的住院时间为(17±7) d、生活质量评分为(91±8)分、侵袭性操作率为8.9%、其他部位感染率为2.2%、机械通气时间(3.7±2.1) d、病死率为6.7%、平均医疗费用(7473±2738)元，而对照组的住院时间为(32±10) d、生活质量评分为(47±10)分、侵袭性操作率为26.7%、其他部位感染率为15.6%、机械通气时间(6.4±3.4) d、病死率15.6%、平均医疗费用(13842±5273)元。两组上述指标比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论加强老年呼吸机相关肺炎感染的临床预防与控制，有助于降低医院感染，提高临床效果。

关键词:老年；呼吸机相关肺炎；感染；临床防控

随着现代医学的进步，呼吸机的使用频率越来越高，随之而来的是相关的并发症，其中呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是使用机械通气后主要的并发症之一，也是该类患者主要的死亡原因之一[1]。由于抗生素的滥用和大量应用导致耐药菌的产生给预防和控制VAP带来了较大的难度。本研究基于对老年VAP感染的临床预防与控制情况进行研究，以期提高临床治疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2013年2月四平市中心人民医院感染科老年VAP感染患者90例,按照随机数字表法分成两组，对照组45例，男31例、女14例，年龄41~74岁，平均(52.6±5.9)岁；疾病类型：呼吸衰竭14例，头颅外伤9例，慢性阻塞性肺疾病12例，其他10例。观察组45例，男30例、女15例，年龄42~75岁，平均(52.9±6.1)岁；疾病类型：呼吸衰竭16例，头颅外伤10例，慢性阻塞性肺疾病11例，其他8例。两组患者的一般资料情况比较具有均衡性。VAP的诊断标准参考《医院获得性肺炎诊断和治疗指标》且符合以下标准[2]：①机械通气时间>48 h；②新出现的发热；③肺实变体征或肺部湿性啰音；④气管内有脓性分泌物；⑤胸部X线片显示为片状、斑片状浸润性阴影，伴胸腔积液。有白细胞计数升高或降低，伴有核左移。所有患者均经过血培养，排除由肺结核、肺水肿等肺部疾病等引起的感染。

1.2方法对照组予以常规的治疗处理，如吸痰，加强饮食指导，予以血培养，根据药物敏感性试验结果选择敏感的抗菌药物。观察组在对照组的基础上予以预控措施。具体的措施如下，①减少或消除口咽部和胃腔各种病菌的定植和吸入：a.改进营养支持支持；b.采用半卧位或将头部的床摇高形成30°～45°，减少胃内容物的反流、误吸；c.声门下分泌物引流。②降低口咽部和上消化道的细菌定植：a.选择胃黏膜保护剂预防应激性溃疡；b.采用呋喃西林漱口液清洁口咽部卫生；c.选择性消化道去污染和口腔去污染。③切断外源性病原菌传播途径[3]：a.洗手；b.加强呼吸机管路系统的消毒灭菌；c.加强对共用器械的消毒灭菌；d.加强对病房环境的消毒和管理；e.对特殊传染和高度耐药菌感染的患者床头挂隔离标志，尽量采用单间隔离，专人护理，避免交叉感染。患者机体抵抗力提高时也可合理使用抗生素。

1.3观察指标

1.3.1感染控制情况对所有患者治疗后3 d、7 d、10 d、2周及2周后的感染改善情况进行统计并比较。

1.3.2治疗指标统计两组患者治疗后的平均住院时间、侵袭性操作发生率、其他部位感染发生率、生活质量评分、治疗期间的机械通气时间、死亡情况和平均医疗费用等指标。

1.3.3患者治疗依从性在整个治疗过程中，对患者服从医嘱的情况进行登记并统计依从和不依从患者的情况。

1.3.4患者对治疗的满意度所有患者出院前采用自制满意度调查表对患者的满意度进行调查，满意度分为3项：十分满意、满意、不满意，统计两组患者的选项并计算满意率。

2结果

2.1两组治疗后的感染控制时间情况分析治疗后，观察组患者3 d内感染控制率、7 d内感染控制率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组VAP感染患者治疗后的感染控制时间比较[例(%)]

VAP:呼吸机相关性肺炎； 对照组: 常规治疗护理组；观察组:在对照组基础上加以防控

2.2两组治疗后一般情况变化观察组患者住院时间短于对照组，生活质量评分明显高于对照组，侵袭性操作率和其他部位感染率明显低于对照组，机械通气时间明显低于对照组，死亡率低于对照组及平均医疗费用少于对照组，且上述指标组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组VAP感染患者治疗后一般情况变化比较

VAP:呼吸机相关性肺炎； 对照组:常规治疗护理组； 观察组:在对照组基础上加以防控

2.3两组患者对治疗的满意度和治疗依从性比较观察组对于治疗的满意度和对治疗的依从性显著高于对照组,差异均统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组VAP感染患者对治疗的满意度和

VAP:呼吸机相关性肺炎； 对照组: 常规治疗护理组； 观察组:在对照组基础上加以防控

3讨论

VAP在医院感染中的发生率为9%～70%，患者的病死率为32.1%～53.5%[4]。李华茵等[5]通过VAP的感染途径分子生物学研究指出，VAP患者的住院时间超过9 d，则医院感染的发生率会增加34.6%。所以，控制感染、尽可能地缩短机械通气的时间对于防控VAP是至关重要的。而在临床上要积极地预防和控制，首先要从其发病机制入手。机械通气建立了人工呼吸道，患者的下呼吸道直接开放，削弱了上呼吸道的滤过和温湿功效，抑制了下呼吸道的黏液纤毛系统，使呼吸道防御机制减低，对异物的消除功能下降，造成感染的发生[6]。VAP感染还与气管导管的细菌生物被膜的形成、胃肠道细菌移位等有关[7]。各个医院的呼吸机的质量存在差异性，呼吸机通气管路的消毒不严格，特别是医护人员的手卫生消毒情况不甚理想，是造成医院感染的重要点之一。

鼻胃管和胃肠营养可增加口咽部细菌的定植和分泌物滞留，降低食物下端括约肌功能，增加反流和误吸[8]。所以，建议对VAP患者进行早期肠内营养。而为了防止胃内容物反流，在患者病情允许的情况下采用半卧位或将头部的床摇高形成30°～45°，这样可有效地防止误吸，其中定期检查胃管是否放置正确和观察胃肠道动力情况也是至关重要的。机械通气口咽部分泌物容易在声门下区气囊上聚集，成为细菌生长的积聚场所。该处的细菌的浓度可达到1011~1013CFU/L，且气囊内压力低于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时积聚在声门下的分泌物可漏入下呼吸道，所以在声门下进行引流，有助于减少细菌的定植[9]。

而对于口咽部和上消化道的细菌定植上，当pH<2时，65%患者胃内为无菌状态，pH>4时则60%患者有革兰阴性杆菌感染[10]。所以，早期应用胃黏膜保护剂可减少胃内细菌的定植。加强对口腔等部位的清洁卫生是防止细菌进入肺部的重要措施。

从本研究结果看，对VAP感染患者采用有效的预防和控制措施后，患者感染治愈时间缩短，且患者住院时间、生活质量等均有了明显的改善，医护人员的精心操作和密切观察，患者的接受程度高，对医护人员的依从性高。

除了以上的措施外，切断外源性病原菌传播途径也是至关重要的[11]，加强对医护人员的洗手，坚持无菌操作，对接触患者的所有器械均无菌操作，其感染率为6.37%，而无菌操作不规范的感染的发生率为24.16%，说明加强医护人员的无菌操作是至关重要的。当然，抗生素的使用是必不可少的，而在应用抗生素时，要坚持在药物敏感性试验结果的前提下，结合患者的病情选择敏感的抗生素，且要严格掌握抗生素的指征、缩短抗生素使用时间。

参考文献

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Study on the Prevention and Control of Ventilator-Associated Pneumonia Infection in Elderly PeopleXUYan-feng.(DepartmentofInfectiousDiseases,SipingCentralPeople′sHospital,Siping136000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the prevention and control condition of ventilator-associated pneumonia infection in elderly people.MethodsA total of 90 elderly patients with ventilator-associated pneumonia infection admitted to Siping Central People′s Hospital from Jan.2010 to Feb.2013 were selected,and divided into two groups,with 45 cases in each group:patients in control group received only conventional anti-infection treatment,while patients in observation group received intensive prevention and control on the basis of conventional treatment,the clinical effects of the two groups were observed after treatment.ResultsIn the control group,9 cases got infection controlled within 3 d after treatment(20.0%),19 cases got infection controlled within 1 week after treatment(42.2%);in the observation group,21 cases got infection controlled within 3 d after treatment(46.7%),16 cases got infection controlled within 1 week after treatment(35.6%).Difference of the two groups was statistically significant(P<0.05).Satisfaction degree of the control group was 73.3%,and compliance degree was 73.3%;satisfaction degree of the observation group was 100%,compliance degree was 93.3%.The difference was statistically significant(P<0.05).In the control group,hospitalization time was (17±7) d,quality of life score was (91±8) points,invasive operation rate was 8.9%,infection rate of other parts was 2.2%,duration of mechanical ventilation was (3.7±2.1) d,mortality rate was 3(6.7%) and the average medical costs was (7473±2738) million;while in the control group,hospitalization time was (32±10) d,quality of life score was (47±10) points,invasive operation rate was 12(26.7%),infection rate of other parts was 7(15.6%),duration of mechanical ventilation was (6.4±3.4) d,mortality rate was 15.6% and the average medical costs was (13842±5273) yuan,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEnhancing the prevention and control of ventilator -associated pneumonia infections in elderly people can reduce the hospital infection rate and improve clinical effect.

Key words：Elderly; Ventilator-associated pneumonia; Infection; Clinical prevention and control

收稿日期：2013-08-28修回日期：2014-03-10编辑：楼立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.076

中图分类号：R459.9

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0377-03