以问题为导向的护理对胃癌手术患者康复水平的影响

朱春艳，马书单

(1.辽宁省肿瘤医院 内镜科，辽宁 沈阳，110042;2.沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳，110042)

胃癌是中国常见的消化系统恶性肿瘤，发病率和病死率均较高。对于早期胃癌的患者，实施手术治疗、切除病灶，是防止病情恶化、延长患者生命、降低病死率的关键。但胃癌手术涉及范围较广，对患者创伤性较大，术后康复起来具有一定难度。Orem 认为，自理是人的本能，提高胃癌患者的自理能力对于加快康复、减轻生活负担、提高生活质量具有积极意义。以问题为导向的护理是以循证医学为基础，找出患者亟待解决的护理问题，制定护理对策的一种护理方式［1－3］。本研究2013年8月—2014年6月对30例胃癌手术患者实施以问题为导向的护理，提高了患者的自护能力和康复水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例胃癌手术患者，纳入标准:①均经临床、胸片、B 超、CT 检查和病理检查确诊，TNM分期Ⅱ～Ⅲ胃癌;②均签署知情同意书，经医院伦理委员会同意;③无手术禁忌证，均采用胃癌D2 根治术治疗;④无肝、肺、胰、脾、锁骨上等远处转移;⑤无凝血功能障碍、贫血及恶病质，无进食梗阻、无其他恶性肿瘤史;⑥无心肺血管疾病;⑦年龄18～75岁;⑧术前未行放化疗。排除标准:①病变侵犯食管下段过长，拟行胸腹联合切口;②心、肝、肾等重大脏器功能衰竭者;③有脊柱畸形或脊柱外伤史，不适合行硬膜外麻醉的患者;④有胸腔积液、腹水、水肿者;⑤有自身免疫性疾病;⑥合并消化道穿孔、幽门梗阻、上消化道出血等术前需禁食的患者;⑦癌转移行姑息性切除或无法切除者;⑧贫血、肥胖、血脂高、高血压、血液黏稠度大者。60例患者中，男33例，女27例，平均年龄(56.8±15.8)岁，TNM分期Ⅱ期35例、Ⅲ25 期，肿瘤位置胃窦者6例、胃体31例、胃底20例、多部位3例。将该组患者随机分为观察组和对照组，每组30例，2组患者的一般资料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

2组患者均接受气管内插管全身麻醉后进行胃癌根治术，对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上开展以问题为导向的护理，就重点影响患者术后康复的问题，实施护理干预对策。

1.3 以问题为导向的护理

1.3.1 评估:患者入院后，责任护士主动进行自我介绍，与患者及其家属建立起互信的关系。由责任护士对患者进行全面评估，了解患者的一般资料、病情、手术方式、对护理的需求［4］，按照事先自行设计的健康需求调查问卷对其胃癌、手术治疗、术后康复等知识的掌握程度以及自我护理重要性的认识进行调查，结合个体化和人性化原则，确定在常规护理的基础上加强对患者自我护理能力的教育、培养以及采用术后快速康复护理。

1.3.2 自护理论教育的护理内容:①术后6 h病情稳定后，护士向患者及其家属再次强化留置导管的目的、意义、留置时间及如何进行管理，增强患者对管道的自我保护意识。通过教育展板、活动挂图以及发放健康教育手册的方式传授胃癌患者术后康复的健康知识［5］，包括术后治疗、饮食［6］、卧位、切口、管理护理、并发症的预防、快速康复内容等，教导患者如何有效预防胃癌复发等，提高患者的自我保健能力，减少并发症的发生。教会家属护理胃癌患者的基本方法，提高家属照顾患者的能力;②护理人员讲解自我护理的目的、意义和主要内容，鼓励患者参与到自身护理中来，告知患者良好的自护能力有利于改善出院后的生活质量和预后情况，引起患者的重视。发动病友的带动和帮扶作用，消除患者对造口的不良心理，让患者掌握专业的自我照顾技能［7］。

1.3.3 术后快速康复护理的护理内容:①早期进食。告知家属患者清醒后6 h，可给予温开水漱口，以减少口干。术后10 h 给予口服生理盐水，每2 h 饮水1 次，每次20～30 mL。术后1 d 进食流质，可选用稀粥、清淡的菜汤、米汤、果汁、藕粉等流质;进食过程中注意患者有无恶心、呕吐出现［8］，待患者肛门排气后可进食清淡、稀烂的半流质。恢复正常饮食后，介绍患者食用抗癌食物;②早期运动。麻醉未恢复前，指导家属对患者进行被动下肢运动，按摩患者的小腿，轻捏腓肠肌。术后6 h 患者清醒后，向其讲解术后早期运动的方法、目的和意义，取得患者的配合。鼓励患者在床上进行自主活动四肢、翻身等轻微活动，运动范围在患者的耐受程度之内，每2 h 进行1 次，可在家属的协助下进行。术后1 d 指导患者在床上做运动［9］，术后2 d 鼓励下床活动;③早期镇痛。术后患者病情稳定后，指导和督促家属对患者的四肢(由大腿至小腿、由上臂至前臂)和足底(由足外侧向足内侧用单食指扣拳法压刮)进行局部按摩［9］，改善局部血流，增加被动活动量，以减少疼痛。给予心理护理［10］，指导患者合理使用镇痛泵。

1.4 观察指标

①自护能力:采用自我护理能测量量表(ESCA)评价，该量表共43 个条目，包括自我概念、健康知识、自我护理技能、自护责任感水平4 个维度，0～4 分制评分，0 分为非常不像我、1 分为有一些不像我、2 分为没有意见、3 分为有一些像我、4 分为非常像我。其中11 个条目是反向评分，总分0～172 分，分数越高，表明自我护理能力越好。②术后康复情况:包括肛门排气时间、排便时间、卧床时间、术后24 h 疼痛评分和精神评分、术后6 h腹胀评分以及住院时间。疼痛评分采用视觉模拟评分法评定，向患者出示标有0～10 刻度的标尺，评分0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛、难以忍受。精神状况采用视觉模拟评分法评定，向患者出示标有0～10 刻度的标尺，评分0～10 分，0 分表示感觉非常差，10 分表示感觉非常好。腹胀根据患者的主观感受和相关检查评分0、1、3、5 分，0 分为无腹胀、1 分为轻度腹胀、3 分为中度腹胀、5 分为重度腹胀［11］。

2 结果

2.1 2组患者护理前后自护能力比较

观察组患者护理后在自我概念、自我责任、自我护理技能等方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者自护能力比较() 分

表1 2组患者自护能力比较() 分

与对照组比较，* P＜0.05。

2.2 2组患者术后康复情况比较

观察组术后肛门排气时间、排便时间、卧床时间、住院时间均短于对照组，术后24h 疼痛评分低于对照组，精神状态评分高于对照组，术后6 h 腹胀评分低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者术后康复情况比较()

表2 2组患者术后康复情况比较()

与对照组比较，* P＜0.05。

3 讨论

自护能力是指患者患病后的自我照顾的能力，自护能力好的患者往往拥有较好的临床结局和生活质量［11］。Orem 自理理论强调人的自理能力，现代护理的重点应该是最大限度帮助患者获得自理能力，克服自理缺陷。因此，胃癌患者术后提高自我护理能力应该作为术后护理需要解决的重点问题之一。近年来，快速康复外科在普外科中的发展较为迅速，以术后早期活动、早期进食、促进胃肠功能蠕动和恢复各器官功能为中心，目的是加速患者的康复速度［12］。快速康复问题是胃癌患者术后的另一个重点问题，因此，在术后以问题为导向的护理中将提高患者的自护能力和改善康复水平作为需要解决的问题，循证护理证据，制定护理对策。

研究结果显示，采用以问题为导向的护理后，观察组的自护能力高于对照组，差异有统计学意义。自护理论认为，人与生俱来具有照顾自己的义务、能力和权利以及通过学习达到自理的需求［13］。自护能力良好的患者面对疾病往往心态较好，对自身健康也有较强的责任心，获取疾病信息的能力也较强，能够在疾病中发挥自我照顾的能力，术后的恢复也较快。因此，在寻找护理问题时，应将提高患者的自护能力作为需要解决的护理问题，采用教育展板、活动挂图以及发放健康教育手册的方式传授胃癌术后康复知识及自我护理知识，鼓励患者及家属参与护理，指导其掌握术后的注意事项，包括如何是正确的卧床体位、早期活动、饮食和预防并发症，学会疾病预防、保健自我护理知识，增强自护护理意识和能力［14］。另一方面，这也充分调动了患者的潜能，帮助患者完成了角色的转换，建立了疾病康复的信息，使护患双方共同促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理模式，可加快康复。

研究结果显示，采用以问题为导向的护理后，观察组的术后康复水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。快速康复护理通过术后鼓励患者早期活动，增加了胃肠蠕动肠袢间的摩擦力，加快了胃肠蠕动［15］，减少了腹胀、肠粘连等术后并发症，而且适量运动也对患者的精神和心理都起到了一定的调护作用。通过术后早期进食，食物进入胃内可刺激消化液和激素的分泌，通过神经反射使胃肠蠕动增强，加快胃肠功能恢复，而且还能改善门静脉循环，调整肠道微生态，维护肠黏膜屏障，减少术后并发症。通过早期术后镇痛，提高了患者对术后疼痛的接受程度，帮助患者合理使用镇痛药物，可充分止痛，减少了术后疼痛，以便于早期下床活动，促进了胃肠功能恢复，降低了并发症的潜在风险，以上措施均有效加快了患者的术后康复。

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