按压胸骨上窝联合浅部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的研究

李树伟，田秀芬

(河北省廊坊市香河县人民医院 脑外科，河北 廊坊，065400)

重型颅脑损伤是指GCS 评分3～8 分，广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿，伤后昏迷6 h 以上或在伤后24 h 内意识恶化再次昏迷6 h 以上者，其中特重型伤后持续昏迷［1］。伤后患者的吞咽反射减弱或消失，使口腔内分泌物吸入呼吸道，同时由于咳嗽反射和呼吸道纤毛运动减弱，使分泌物堆积，可引起坠积性肺炎和窒息［2］。气管切开术是重型颅脑损伤后建立人工气道的一项重要手段，安全、有效的气道管理至关重要。经气管切开吸痰是气道管理的重要内容，是保持呼吸道通畅、改善通气、预防肺部感染的重要措施。为减轻吸痰对呼吸道黏膜的损伤、降低肺部感染的发生率，本科对自主呼吸及咳嗽反射存在的重型颅脑损伤气管切开术后的患者采用按压胸骨上窝联合浅部吸痰方法，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2012年1月—2015年1月收治的重型颅脑损伤并行气管切开的患者，纳入标准:①年龄≥18岁;②伤后6 h 内入院，接受神经外科治疗，行气管切开术者;③入院时经头颅CT或MRI 检查确诊的各种颅脑损伤者，GCS 评分3～8 分。排除标准:入院时有严重合并伤及气管切开术前并发严重肺部感染或合并呼吸道畸形、出凝血功能障碍、急性心肌梗死、身体严重畸形等合并症者;机械通气患者;患者咳嗽反射减弱或无咳嗽反射者。共纳入符合标准的患者68例，其中脑挫裂伤16例，硬膜外、硬膜下血肿23例，脑挫伤合并脑内血肿18例，脑干损伤11例，年龄23～83岁，平均53岁，男59例，女9例，将其随机分为对照组及试验组各34例。2组患者在性别、年龄、病情、治疗方案上比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。每个患者观察时间为1周。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法:2组均采用一次性硅胶吸痰管(12～16 号)、中心吸引装置，吸痰管外径小于气管套管内径的1/2。2组均给予神经外科气管切开术后护理常规，每2 h 翻身叩背1 次，振动排痰机排痰每日2 次，0.45%氯化钠液20 mL +糜蛋白酶4000 U 雾化吸入每日4 次。0.45%氯化钠液［3］持续泵入300 mL/d 湿化气道，中心吸氧装置湿化给氧，吸痰前后均给予患者高浓度氧气吸入，严格无菌操作。吸引过程中，密切观察患者的面色、心率、心律、血压、血氧饱和度以及痰液的色、量、质的变化，同时观察吸痰时出现的不良反应。

1.2.2 对照组:常规吸痰，患者出现自主咳嗽，听诊肺部有痰鸣音、血氧饱和度(SpO2)下降时随时吸痰，生理盐水润滑试吸吸痰管，吸痰管向气道内插入时不给负压，到感觉有阻力时略上提，给予吸引，由深到浅，旋转上提吸痰管，吸引负压为40.0～53.3 kPa，时间不超过15 s，一次吸不干净，3～5 min 更换吸痰管再次吸引。

1.2.3 试验组:每30 min 听诊双肺1 次，当听诊患者肺部有明显痰鸣音且血氧饱和度在95%以下即进行吸引［4］，若患者未出现自主咳嗽，操作者未戴无菌手套持吸痰管的手在患者呼气相按压患者胸骨上窝，刺激患者咳嗽，见有痰液咳出，未戴手套的手反折吸痰管末端检查吸引装置，不常规试吸盐水润滑吸痰管，吸痰管先吸净气管口处痰液，在患者呼气相带负压进入气道，由浅入深，旋转向下吸引，到感觉有阻力时停止吸引，迅速退出吸痰管，吸引负压为20.0 kPa。时间≤10 s，一次吸不干净，3～5 min 更换吸痰管再次以同样方法吸引。此项操作经医院伦理委员会批准，共选择8 名护士，具备条件:护师以上职称;经过医院危重症护理小组培训且取得院内专科护士证书;培训操作内容，均能熟练掌握。

1.3 评价指标

气道黏膜损伤:吸痰过程中发现痰中带血丝或血痰;吸痰次数:听诊肺部有痰鸣音，出现咳嗽时吸引，对每天吸痰次数大于8 次的进行统计;肺部感染:体温升高，排除其他部位感染，无菌操作留取痰培养阳性者示肺部感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件，技术资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验组在气道黏膜损伤、吸痰次数、肺部感染发生率方面与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者气道黏膜损伤、吸痰次数、肺部感染情况比较［n(%)］

3 讨论

本研究中，2组患者均采用0.45%氯化钠液20 mL+糜蛋白酶4000 U 雾化吸入每日4 次。0.45%氯化钠液持续泵入300 mL/d 湿化气道，0.45%氯化钠液为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压更符合生理需要，利于痰液的稀释和吸出，患者的气道湿化效果满意;通过常规给予患者翻身、叩背，能使吸附于黏膜壁的痰液易于脱落，使痰液由深部转到浅部;试验组在此基础上每30 min 听诊双肺1 次，当听诊患者肺部有明显痰鸣音且血氧饱和度(SpO2)在95%以下时，按压胸骨上窝可以有效刺激患者咳嗽，咳嗽产生的气流要比平静呼吸时产生的气流高出4～8 倍，更利于患者深部痰液的咳出;当患者将痰液由深部咳到近气管切开口时，采用20.0 kPa 负压由浅入深旋转吸引，时间不超过10 s，可以避免吸引时吸痰管直接贴附于气管黏膜壁，减少不必要的呼吸道刺激，增加患者舒适度，同时也避免负压过高或吸痰管开口正对着气管壁，且停留时间过长，将小黏膜吸入气管内，而导致出血、肺不张、低氧血症的危险;在痰液吸净程度上，试验组更加彻底地清除了气道内的痰液，每日吸痰次数＜8 次的例数显著多于对照组，减少了对呼吸道黏膜的刺激，降低了肺部感染发生率。2010(AACR)吸痰指南［5］推荐，吸痰压力尽可能甚至低些，并能有效地清除分泌物。实验数据表明，缺少合适最大的吸引水平，建议成人小于20.0 kPa(150 mmHg)。有研究［6］对50例行气管切开的成年患者吸痰负压值的选择进行实验性研究，推荐有效负压值的范围为(212±48)～(354±33)mmHg，指出在有效的吸痰负压值范围内，吸痰负压值与黏膜损伤度成线性正相关，认为成人气管切开有效吸痰负压值的选择应该综合考虑吸痰效果、吸痰次数、黏膜损伤度等因素。对30例重型颅脑损伤患者不同吸痰时间的研究［7］表明，在20.0 kPa 的压力下最佳吸痰时间为10 s。本研究也证实低负压下不超过10 s 的吸引时间能减少吸痰的并发症。

重型颅脑损伤患者病死率较高，主要原因为重型颅脑损伤后并发症的发生，合并肺部感染是重型颅脑损伤患者的主要并发症［8－9］，气管切开术能及时预防及控制重型颅脑损伤患者的肺部感染，但气管切开同时也是引起肺部感染的主要因素。经气管切开吸痰是一种侵入性操作，有可能将气管上部的细菌带入气管深部，而引起外源性感染。肺部感染往往发生在气管切开的早期，国外报道气管切开后肺部感染的发生率为20.5%～30.4%［10］，中国国内报道则为50.94%～64.06%［11－12］。本研究中，对照组肺部感染发生率为47.06%，试验组为20.59%，试验组方法有效降低了肺部感染发生率。试验组在吸引前不常规试吸盐水润滑吸痰管，因为患者在经过湿化、翻身、叩背、有效刺激咳嗽后，痰液由深到浅部或气管切开口处，进行吸引时吸痰管最先接触的是痰液或气管套管而非气道黏膜，另外，对照组常规试吸盐水也存在污染吸痰管的风险，吸痰管插入气道最先接触的是气道黏膜，反而增加了肺内感染的风险，临床没有研究表明，气管切开患者吸痰，不常规试吸润滑吸痰管会增加吸痰的并发症，这也是今后可进一步研究的问题。

总之，试验组在不同时机于吸痰前按压胸骨上窝刺激患者咳嗽，不常规试吸吸痰管，吸痰方法、吸痰负压、吸引时间方面改进，避免了吸痰过程中过度抽吸肺内气体引起肺萎陷，也减轻对气管黏膜的损伤，减少每日吸痰次数，避免增加气道出血和感染的机会，效果更好，但考虑到本方法病例数相对较少，有一定的局限性，还需扩大样本例数进一步研究。

［1］王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:380.

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