立体定向及显微手术两种术式治疗高血压基底节区脑出血的效果及护理措施

赵丽萍，高 阳，杨 文

(沈阳军区总医院，1.神经医学研究所 神经外科;2.干部病房一科，辽宁 沈阳，110084)

高血压脑出血是神经科多发病和常见病，该病发病急，病情变化快，致残率和致死率比较高［1］。高血压脑出血位于基底节区的大约有35%～40%，基底节区出血的患者其致残率和致死率更高。近年来临床对高血压基底节区脑出血进行治疗时显微手术是最常用的方式，而在立体定向快速发展和完善的过程中，采用立体定向对高血压脑出血进行治疗也开始在临床中被广泛应用，但是现阶段关于立体定向和显微手术两种术式治疗高血压基底节区脑出血效果比较的研究报告并不多，本研究主要就对这两者术式治疗高血压基底节区脑出血的效果进行了比较，现将具体情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年1月—2014年12月收治的高血压基底节区脑出血患者100例，将其随机分成实验组和对照组各50例，实验组男31例，女19例，年龄54～76岁，平均年龄(60.1±8.7)岁，血肿量(37.7±2.7)mL;对照组男28例，女22例，年龄53～73岁，平均年龄(59.1±8.2)岁，血肿量(38.1±3.2)mL。患者在术前和术后均给予常规CT 检查，采用多田公式对血肿量进行计算。纳入标准:患者在发病后48 h 入院，有高血压病史，经头颅CT 确诊为基底节区高血压脑出血，术前没有脑疝表现。排除脑动脉血、脑外伤、脑动静脉畸形或者脑梗死、肿瘤导致的出血患者。

1.2 方法

全部患者均给予气管插管吸入全身麻醉。

对照组患者给予显微手术治疗，选择改良翼点作为入路，根据患者血肿最浅的地方选择外侧裂入路、额下回或者颞上回入路，从而让患者血肿能充分暴露，在显微镜下对血肿进行清除，对血肿腔内壁上的活动出血点进行电凝，并采用速即纱进行覆盖，在将引流管放置好之后进行骨瓣回纳，最后关颅［2］。

实验组患者给予立体定向手术治疗，在监护室安装脑立体定向仪，行CT 扫描(层距5 mm)，局麻或全麻下手术。靶点选择血肿中心或中心向后1 cm 或1.5 cm，计算靶点X、Y、Z 坐标值，出血破入脑窒者计算脑室额角靶点Z、Y、Z 坐标值。局麻+强化下或全麻下行钻颅术。入路选择眉间上10～13 cm，中线旁2～5 cm，颅骨钻孔直径1 cm，“+”字切开硬脑膜，向血肿穿刺，根据X、Y、Z 坐标值向靶点置入外径3.5 mm 内径2.1 mm硅胶引流管，抽吸血肿，当有明显阻力时停止抽吸，接脑窜外引流装置。出血破入脑室者根据X、Y、Z 坐标值向脑室额角靶点穿刺并置管接脑室外引流装置［3］。

术后要对患者重要脏器的功能代偿情况和生命体征进行仔细观察，保证患者呼吸道的畅通，对患者血压进行有效控制，对颅高压进行降低，同时要对相关并发症进行有效预防。患者在术后第2、7、14 天要进行CT 复查，同时对残余血肿量进行测定，并对血肿清除率进行计算。

2组根据各自采用的手术方法特点，分别实施相应的围术期针对性护理措施。

1.3 评价指标

疗效指标主要包括患者术后再出血率、血肿清除率、并发症发生率、术后7 天GCS 评分以及术后6 个月日常生活能力(ADL)。操作指标主要包括手术时间和术中出血量。效益指标主要包括住院时间和治疗费用。

1.4 护理措施

1.4.1 术前护理:①理护理:显微手术相对成熟稳定，大部分患者具有一定的认识。立体定向技术是相对于显微手术显得较为新颖，患者多缺乏必要认识，术前需针对患者的心理状态予以针对性干预，介绍立体定向基础知识及其与显微手术的区别，并介绍两种术式各自的优劣，详细介绍手术方法、麻醉方法、术中配合以及术后注意事项，是患者能够初步认识手术方式，缓解其负性情绪，维持良好的心态接受和配合治疗，要给予耐心的解释、安慰，消除患者的顾虑，防止情绪激动或变化而导致再出血［4］;②术前准备:2组术前均完善肝肾功能、心电图、胸X 线片、B 超以及血常规等检查。不能配合者可术前注射镇静剂，一旦出现呕吐要及时吸出呕吐物，同时密切观察生命体征变化［5］，评估患者的生理健康情况。术前1天予以术区备皮，术前需完善头部清洁，术前予以留置胃管以及导尿管，指导患者正确掌握深呼吸方法、咳嗽方法以及伤口保护。

1.4.2 术后护理:①病情观察:2组术后均予以取去枕平卧位，并使头部偏向一侧，以免呕吐物呛咳，维持其呼吸道通畅，并予以低流量持续吸氧6 h，密切监测血压、心率等生命体征;②引流管护理:立体定向患者术后带出两根引流管，一根头部脑室外引流管，一根腰大池引流管，两根分别做好标记。脑室外引流管悬挂于床头，引流管开口高于侧脑室水平以维持正常颅内压，一般放置3～5 d。两根引流管引流期间妥善固定，保持引流通畅，外出检查时暂时夹闭管道以防逆流。严密观察引流液颜色及性质，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能;如引流管内有絮状物出现或颜色由清变混，要考虑是否有感染［6］，应立即汇报医生处理。更换引流袋时严格遵循无菌操作，并保持引流装置处于负压密闭状态;③饮食护理:术后禁食1～2 d，以后逐步从流质、半流质、软食恢复至普通饮食。应给予高热量、高蛋白，适量脂肪，富含维生素和纤维素饮食，饮食应清淡易消化。若患者使用脱水剂，饮食中应注意钠盐和钾盐的补充，以防出现低钠或低钾血症。对于昏迷、吞咽功能障碍不能进食者，应留置胃管［7］神经重症患者机体处于高代谢状态，主要表现为明显负氮平衡和低白蛋白血症。如果蛋白质等营养物质大量分解而得不到有效补充，将导致机体氮耗竭等营养物质消耗后症状，降低患者免疫力，也是造成感染加重及感染难以治愈的重要原因。及时给予营养支持能够改善重症患者的预后［8］。因此第3 天开始肠内营养，以改善和维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生;④康复活动:多项研究证实，康复治疗有助于脑出血患者神经功能的恢复［9］。患者生命体征平稳，48 h 后即可进行早期康复护理。早期合理的康复护理干预可改善中枢神经系统的恢复过程［10］。昏迷患者进行肢体按摩及被动运动，保持瘫痪侧肢体处于功能位。意识清醒者进行详细的康复指导，鼓励主动练习。活动遵循床上-床边-下床三步法，活动量及活动范围逐步增加，循序渐进。给予患者足够的心理支持，提高患者康复的自信心。对于发病前不按时服药、不监测血压的患者，加强教育和指导［11－12］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学分析，其中组间数据资料对比采用t 检验，计数资料对比采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较

实验组患者的手术时间和术中出血量显著优于对照组患者，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，如表1。

表1 2组患者术中情况比较()

表1 2组患者术中情况比较()

与对照组比较，* P＜0.05。

2.2 2组患者术后疗效比较

术后实验组患者的血肿清除率为(88.6±4.7)%;术后再出血率为2.0%(1/50);术后并发症发生率为10.0%(5/50);术后7 天GCS 评分为＜5 分2例，5～8 分7例，9－13 分41例;术后6 个月ADL 评分Ⅰ级22例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。术后对照组患者的血肿清除率为(87.8±8.4)%;术后再出血率为4.0%(2/50);术后并发症发生率为24.0%(12/50);术后7 天GCS 评分为＜5 分3例，5～8 分11例，9～13 分36例;术后6 个月ADL 评分Ⅰ级19例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。两组患者在术后血肿清除率、再出血率、术后7 天GCS 评分以及术后6 个月ADL 等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05);实验组患者的术后并发症发生率显著低于对照组患者，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组患者的住院时间和治疗费用比较

实验组患者的住院时间和治疗费用显著优于对照组患者，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，如表2。

表2 2组患者的住院时间和治疗费用比较()

表2 2组患者的住院时间和治疗费用比较()

与对照组比较，* P＜0.05。

3 讨论

在临床治疗高血压基底节区脑出血患者时，内科综合治疗、传统开骨瓣方法、椎颅血肿穿刺碎吸引流术、微创穿刺冲洗尿激酶溶解术和显微手术等是临床常用的治疗的方法，而在显微手术技术的完善和普及过程中，在临床治疗高血压脑出血患者时，显微手术成为了最常用的方法［13］。在临床治疗高血压脑出血患者时，显微手术的主要优点包括:能有效避开脑组织和大血管的重要功能区，不容易感染、不会渗漏、能让颅内压降低、对颅内压波动进行防止等;在对血肿进行清除和止血时能在直视下完成;手术操作简单、患者术后恢复时间短、并发症发生率不高;开颅骨窗小、患者失血量小［14］。

在立体定向技术和设备不断完善和进步的过程中，在临床治疗高血压基底节区脑出血时开始采用立体定向手术治疗，该手术治疗的主要优点包括:能有效防止功能区的二次损伤;能在直视下对血肿进行彻底和快速地清除、充分减压、残留血肿较少;视角大、光源充足，能有效清除死角处的血肿;能对血肿腔内的操作进行严格控制;能对穿刺道有没有出血进行有效观察;防止脑移位;降低脑组织暴露程度、正常血管和脑组织的牵拉程度以及皮层切开程度［15］。

综上所述，在临床治疗高血压基底节区脑出血患者时，采用立体定向手术能让手术时间缩短、让术中出血量减少，同时让患者术后并发症发生率降低，缩短住院时间，让治疗费用降低，应用进行临床推广和应用。

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