人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效观察

杨杰

人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效观察

杨杰

【摘要】目的观察人工肱骨头置换和锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效。方法选择2011 年1月至2013年12月就诊的肱骨近端粉碎性骨折64例，随机将患者分为观察组和对照组，每组32例，对照组予以锁定钢板内固定治疗，观察组予以人工肱骨头置换。观察2组的疗效、手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量、并发症、肩关节活动度和Constant评分。结果观察组优良率为93．75%，而对照组的优良率为71．88%，观察组的疗效优于对照组(χ2=3．952，P＜0．05)。观察组的手术时间、术中出血量、住院时间和术后引流量短或者少于对照组( P＜0．05或＜0．01)，而2组的术后并发症发生率差异无统计学意义( P＞0．05)。观察组肩关节的外展、外旋、梳头和Constant评分的活动度明显大于对照组( P＜0．01)，而肩关节的前旋活动度差异无统计学意义( P＞0．05)。结论人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效确切，尤其对于老年骨质疏松性骨折，人工股骨头置换仍是最佳选择。

【关键词】工肱骨头置换;肱骨近端;粉碎性骨折;锁定钢板

作者单位: 200235上海市第八人民医院骨科

肱骨近端骨折是老年患者中的常见骨折，通常需要手术治疗，尤其NeerⅢ，Ⅳ型肱骨头的血供严重破坏，极易出血缺血坏死，对于老年患者由于骨质疏松较为明显，常常不能达到解剖复位，行内固定后容易引起螺钉松动和肱骨头坏死，故该类骨折的处理常常引起争议［1］。我院采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选择2011年1月至2013年12月在我院就诊的肱骨近端粉碎性骨折64例，均为肱骨闭合性骨折;有明确的外伤病史，患儿出现患肩局部肿胀，通过X线片和CT三维重建确定为NeerⅢ，Ⅳ型肱骨

骨折，并有不同程度的移位畸形。排除标准:合并神经，血管和肩关节周围的严重软组织损伤;劈开性骨折，并解剖颈部的骨折或者严重的骨质疏松;合并同侧肢体多处骨折;合并有心脑血管疾病，严重肝肾功能障碍，糖尿病和精神障碍等。将患者随机分为2组:观察组和对照组，每组32例，其中观察组男21例，女11 例;年龄60～85岁，平均年龄( 74．36±6．27)岁;按照骨折Neer分型:Ⅲ型25例，Ⅳ型7例;左侧9例，右侧23例。对照组男20例，女12例;年龄60～85岁，平均年龄( 75．16±5．32)岁;按照骨折Neer分型:Ⅲ型23例，Ⅳ型9例;左侧10例，右侧22例。2组的年龄、性别比、骨折类型等一般资料差异无统计学意义( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1治疗方法:观察组:予以人工肱骨头置换，全麻满意后，取仰卧位，太高患肩，头转向健侧。采用三角肌胸大肌间隙入路，并保护好头静脉。保护好三角肌，切开关节囊，将断裂的肱骨头取出，以备植骨。将肱骨的大小结节和肱骨干固定恢复到解剖部位，在进行安装假体。如果骨质缺损较多，应予以植骨。放置人工肱骨的要求:肱骨头最高点距大结节垂直距离应控制在6～8 mm，肱骨头假体后倾约30°～50°，当肩关节前方的组织损伤严重时，应当其后倾角可以增加至50°，如果肩关节活动度和稳定性良好时，逐层关闭。对照组:予以锁定钢板内固定，麻醉，体位和切开同观察组，不同的是在肱骨大结节顶点下0．5 cm，结节间沟后1 cm放置锁定钢板，放置后在加压固定，确定复位良好，完成其余螺钉固定，对于缺损严重的进行植骨，对于合并关节脱位，半脱位和肩袖损伤的患者，应该修复关节囊和肩袖，活动肩关节良好，逐层缝合。术后处理:术后予以患者悬吊，2 d后根据引流量拔除引流管，并开始肩部肌肉的锻炼，3 d开始行肩关节被动和辅助下主动适当的外旋和前屈活动，活动从20°开始，每天增加5°～8°，1周后可在健侧手臂辅助下加大患者肩关节的活动度，每天约3～4次，每次10～15 min。术后2周拆线，6周内避免肩关节主动过度屈曲和外展，6周后去除三角巾，并加强功能锻炼。

1．2．2疗效评估:治疗6个月后进行肩关节按照Neer评分［2］，为百分制的评分标准，其中疼痛为35分，功能分为30分，活动度为25分和解剖复位为10分。将上述评分相加，满分为100分，分数越高疗效越好。＞89分为优; 80～89分为良; 70～79分为可;＜70分为差。

1．2．3肩关节活动度和Constant评分:肩关节的活动度根据肩关节外展，前屈，外旋和梳头的活动范围。评分采用Constant-Murley肩关节评分［3］，包括:疼痛15分，日常活动20分，运动范围40分和力量25分。

1．3统计学分析计量资料以珋x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．12组疗效比较观察组的优良率为93．75%，而对照组的优良率71．88%，观察组的疗效优于对照组(χ2=3．952，P＜0．05)。见表1。

表1　2组疗效比较　n =32，例

2．22组术中术后临床指标的比较观察组的手术时间，术中出血量，住院时间和术后引流量短或者少于对照组( P＜0．05或＜0．01)，而2组的术后并发症发生率差异无统计学意义( P＞0．05)。见表2。

表2　2组术中术后临床指标的比较　n =32，珋x±s

2．32组术后肩关节活动度和Constant评分比较观察组肩关节的外展，外旋，梳头和Constant评分的活动度明显大于对照组( P＜0．01)，而肩关节的前旋活动度差异无统计学意义( P＞0．05)。见表3。

表3　2组术后肩关节活动度和Constant评分比较

3　讨论

肱骨近端粉碎性骨折治疗的目的是解除疼痛症状，恢复肩关节功能，对老年肱骨近端粉碎性骨折，尤其NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，治疗主要行钢板内固定和人工肱骨头置换术，但具体选择哪种手术方式临床上仍存在争议，一般认为对于老年患者，肱骨粉碎性骨折，考虑到有肱骨头坏死的可能，则优先选用人工肱骨头置换术，相反则选用钢板内固定术［4，5］。本组研究表明人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效明显优于钢板内固定治疗，并且人工肱骨头置换术的术中出血量少，手术时间短，住院时间短和术后引流量少等特点，并且不增加术后的并发症的发生，术后肩关节的功能和肩关节功能评分优于钢板内固定组。现在使用的锁定钢板内固定的牢固程度明显提高，同

样还是存在螺丝松动问题，故对于老年肱骨近端粉碎性NeerⅢ、Ⅳ部分骨折优先考虑运用人工肱骨头置换术。当然对于肩关节的活动度要求较高的患者应该慎重选择手术方式，由于人工肱骨头置换后，其活动范围有所限制。故对于肱骨头置换术的适应症应该严格掌握:老年肱骨近端劈裂性骨折;老年骨质疏松性骨折，且NeerⅢ、Ⅳ部分骨折和骨折移位者; NeerⅣ部分骨折伴移位者;老年压缩性骨折超过关节面的40%～50%;无法性内固定治疗的解剖颈骨折。对于已经合并肩部无法修复的神经和肌肉损伤者，则不能选择人工肱骨头关节置换术。

人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折需要注意一下几点［6－9］: ( 1)人工肱骨头大小的选择十分重要，应当根据X线片和术中肱骨头的实际大小，选择相应的肱骨头，过大导致关节活动僵硬，过小易导致脱位; ( 2)肱骨头插入的深度要适当，如果插入较浅，易导致关节囊过紧，导致关节的复位出现困难，出现肩关节向后上方呈半脱位的状态;过深易导致肱骨的长度过小，肌腱失去应有的张力，而影响三角肌的外展功能。在一般要求肱骨头应当高于肱骨近端，留出肱骨大小结节的部位。( 3)肩袖的修复对肩关节功能影响较大，在肱骨粉碎性骨折中，肩袖损伤较为常见，而肩袖对于关节的活动具有重要的作用，故术中将肩袖的细致的修复尤其重要。( 4)肱骨大小结节的复位对于肩关节的功能的影响较大，由于大小结节上的肌肉对肩关节的运动和力量起到决定性作用，如果大结节出现移位，出现活动受限，小结节移位严重者出现肩关节前方不稳定等情况。( 5)术后的康复训练对肩关节功能的恢复具有重要影响，术后第1天即开始被动活动，并根据肩袖修复情况，决定活动范围。第2天借助重力进行钟摆运动，并逐步联系前屈和外展功能，2周是肩关节的前屈可达120°，外旋60°，术后6～8周，肱骨大小结节愈合时，可行主动运动，同时锻炼肩袖和三角肌等长收缩的锻炼。

参考文献

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·论著·

收稿日期:( 2014－08－17)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．034

【中图分类号】R 693．413

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0567－03