锁定钢板结合自体大隐静脉移植治疗肱骨干骨折合并肱动脉损伤

尹立　刘绍江　王川　向生健　钟凤林

【摘要】 目的 探讨肱骨干骨折合并肱动脉损伤的特点及治疗方法。方法 回顾性分析13例采用锁定钢板骨折固定结合自体大隐静脉桥接技术修复肱动脉治疗肱骨干骨折合并肱动脉损伤的治疗效果。结果 平均随访12～24个月， 经彩色多普勒及上肢血管CT血管造影术（CTA）检查证实吻合段血管均无狭窄。所有骨折均达临床愈合标准， 上肢功能恢复满意。结论 锁定钢板骨折固定结合自体大隐静脉桥接技术是治疗肱骨干骨折合并肱动脉损伤的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢复满意等优点， 具有临床推广应用价值。

【关键词】 肱骨干骨折；肱动脉损伤；锁定钢板；自体大隐静脉移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.040

随着现代工业的不断发展， 交通、建筑业、农业等发展迅速， 高能暴力损伤致机体多发骨折及血管神经损伤在创伤骨科中日益多见， 且往往严重而复杂， 大多数患者在就诊时病情危重， 血管损伤往往超过最佳修复时限， 进行血管修复面临的风险很高， 动脉损伤修复后截肢的几率仍在12.9%～21.4%[1， 2]。因此， 准确评估肢体缺血情况及骨折情况至关重要。本科回顾性分析2005年1月～2010年1月收治的高能暴力损伤致肱骨干骨折合并肱动脉损伤13例， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取攀枝花市中心医院2005年1月～2010年1月收治的13例肱骨干骨折合并肱动脉损伤患者， 其中男8例， 女5例， 年龄16～56岁， 平均年龄38岁。受伤到血管修复时间为4～28 h， 长段血管挫伤9例， 血管断裂4例。血管缺损长度为4～10 cm。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 手术方法 臂丛或全身麻醉下进行手术， 取仰卧位， 肘前正中“S”型切口， 依次切开皮肤及皮下组织、深筋膜， 在肱二头肌内侧头显露肱动脉及正中神经， 切断肱二头肌腱膜延动脉方向探查显露， 有正中神经损伤者行探查修复后， 在显微镜下切除挫伤血管， 利用动脉临时转流技术， 依据骨折的特性采用后外侧入路或前正中入路， 骨折复位后置入锁定钢板， 根据受累血管长度在健侧小腿上切取适当长度的大隐静脉倒置后与受区血管用8-0无创缝线吻合血管， 通血均一次成功。血管移植长度4～10 cm。

1. 2. 2 术后处理 术后卧床休息， 给予患肢功能位石膏托外固定2～3周， 常规进行“三抗”治疗：抗炎、抗血管痉挛、抗凝（栓）治疗， 持续烤灯照射， 24 h维持补液（≥3000 ml/d）， 镇痛、润肠通便、戒烟等综合治疗。

2 结果

平均随访12～24个月， 经彩色多普勒及上肢CTA检查证实吻合段血管均无狭窄。所有骨折均达临床愈合标准， 上肢功能恢复满意。

3 讨论

上肢中肘部有较为丰富的侧支循环， 单纯肱动脉横断在肘部如不加修复， 上诉侧支可在很大程度上保证远端血供， 使远端肢体不至发生坏死[3， 4]， 但对于高能暴力损伤， 此时侧支循环已不同程度破坏， 试图修复受损动脉， 利用侧支循环向远端提供足够血运的想法是不可取的[5]。

对于合并肱动脉损伤的患者， 挽救肢体的关键取决于以下3个方面：①早期准确诊断肢体缺血；②早期骨折端牢靠的固定；③早期恢复肢体的灌注。对于肢体缺血的早期诊断， 主张以临床诊断为主， 不可机械依赖辅助检查（如血管彩超）。一旦出现下列征象， 应考虑肱动脉损伤：①患肢远心端皮温降低；②桡动脉搏动消失；③明显肿胀加重， 皮肤颜色苍白， 合并张力性水泡。临床工作中， 上肢血管彩超检查可作为常规检查以印证诊断（上肢血管彩超检查一般约5 min）， 但诊断血管损伤的阳性率也仅有60%～70%， 上肢CTA或数字减影血管造影（DSA）检查不作为常规检查， 试图行CTA或DSA检查而加重患肢缺血时间是绝对不可取的。

待固定骨折后再进一步处理血管[6]， 先固定骨折端必然加重肢体缺血时间， 采用动脉临时转流技术， 即采用与血管直径匹配的输液器， 桥接断端血管， 以丝线临时捆扎固定， 建立临时血流通道， 具有优点如下：①早期恢复肢体灌注， ②为骨折复位固定提供充裕的时间。锁定钢板固定骨折端较外固定架及固定有固定牢靠， 便于护理及早期功能锻炼等优点。

本组中1例患者缺血时间长达28 h， 术后未出现严重肿胀进而并发骨筋膜室综合症， 考虑于上肢侧支循环丰富有关。考虑到缺血再灌注损伤的影响， 主张对于伤后肢体肿胀明显， 缺血时间>8 h的肢体需预防性筋膜室切开减张， 对于缺血再灌注损伤， 预防性筋膜室切开术应是较好的预防和治疗手段[7]。

综上所述， 锁定钢板骨折固定结合自体大隐静脉桥接技术是治疗肱骨干骨折合并肱动脉损伤的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢复满意等优点， 具有临床推广应用价值。

参考文献

[1] 刘建寅， 程绪西， 高雁卿， 等.四肢血管损伤31例治疗.中华显微外科杂志， 1996， 19（1）：52-53.

[2] 张敏， 罗治师， 梁胜根.静脉移植治疗四肢动脉损伤33例.中华显微外科杂志， 1997， 20（1）：64-65.

[3] Aufrance OE， Jones WN， Turner RH. Dislocation of the Elbow with Branchial Artery Injury. JAM， 1966， 197（9）：127.

[4] Use JS. Branchial artery transecetion after elbow dislocation. A case report and review of the literature. Vasc Sury， 1985， 19（4）： 247.

[5] Louis DS， Ricciardi JE， Spingler DM. Arterial Injury：A complication of posterior elbow dislocation： a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Am， 1974， 56（8）：1631.

[6] 吴文， 尹庆水， 章莹， 等.肱骨中上段骨折合并肱动脉损伤的手术治疗.中华创伤骨科杂志， 2004， 24（8）：944.

[7] 张静梅， 戴士峰.腓骨段移植治疗肱骨干骨折1例.河北医药， 2009， 31（16）：2188.

[收稿日期：2015-11-23]