颅内压监测在闭合性重型颅脑损伤患者中的应用

谯飞 范润金 张逵 尚彬 刘毅 唐辉 任海波 邓学云

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院神经外科， 四川 南充 637000)

颅内压监测在闭合性重型颅脑损伤患者中的应用

谯飞 范润金 张逵 尚彬 刘毅 唐辉 任海波 邓学云

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院神经外科， 四川 南充 637000)

目的 探讨通过颅内压(ICP)监测有针对性地控制颅内压，进而达到改善闭合性重型颅脑损伤(sTBI)患者预后的价值。方法 回顾分析我院2012年7月～2013年12月收治的75例闭合性重型颅脑损伤患者的临床资料，按是否行颅内压监测，分为ICP组36例和非ICP组39例，比较两组的病死率、NICU监护时间和GOS预后评分。结果 ICP组患者的病死率为19.4%，非ICP组患者为35.9%，前者病死率明显低于后者(P<0.01)；两组患者在NICU监护时间比较，ICP组为(15.38±7.29)天，非ICP组为(26.34±15.63)天，组间差异有显著性(P<0.01)；3个月时随访患者的GOS评分，ICP组[(4.17±1.16)分]优于非ICP组[(3.69±1.56)分，P<0.05]。结论 颅内压监测可指导控制sTBI患者的颅内压，减少高颅压的继发脑损伤，提高脑灌注压，降低sTBI患者的死亡率，改善其预后。

闭合性重型颅脑损伤; 颅内压监测; 预后

颅内压(ICP)监测通过对颅脑损伤患者早期进行连续监测，帮助临床医生及时掌握病情发展，及早调整临床治疗方案，以提高患者的治疗效果。早在上世纪60年代就已应用于临床，发达国家将其常规应用于重型颅脑损伤患者[1]。我国起步较晚，因其较高的经济负担，该监测普及率很低，不到5%[2]。因此，有必要总结该技术的经验，来推广该技术的应用。我院于2012年7月开始将有创颅内压监测技术应用于闭合性重型颅脑损伤患者(sTBI)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年7月～2013年12月收治的闭合性重型颅脑损伤(GCS 3～8分)患者75例，按是否施行颅内压监测，分为ICP组和非ICP组。其中ICP组36例，男性31例，女性5例，年龄12～68岁，平均(32.63±11.25)岁；非ICP组39例，男性33例，女性6例，年龄18～72岁，平均(32.58±10.36)岁。75例患者中，高坠伤32例，车祸伤24例，打击伤12例，跌伤7例。所有患者入院时均行头颅CT检查，其中脑挫裂伤致脑内血肿37例，急性硬膜下血肿26例，蛛网膜下腔出血6例，急性硬膜外血肿3例，弥漫性轴索损伤3例。行开颅手术减压40例，保守治疗35例。

1.2 颅内压监测及治疗方法 采用法国SOPHYSA公司生产的PSO-3000型颅内压监测仪，探头为脑实质内型硅胶压力导管，监测指针参照《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》[3]，同时结合患者的经济状况和依从性等问题，最终有36例患者在入院24小时内行颅内压监测，均采用脑实质内监测。ICP组中，颅内压高于20mmHg者给予脱水药物、镇静、过度通气、亚低温治疗等措施；若患者仍持续高颅压、降颅压不理想或降颅内压作用维持时间短，则给予复查头颅CT；若血肿明显或脑肿胀明显，立即行手术清除血肿和挫伤脑组织或去骨瓣减压，术后继续保留颅内压监测4～7天。非ICP组，根据神经专科医师经验评估患者意识状态和神经体征，给予对症处理可能出现的颅内高压，必要时复查头颅CT；若发现颅内血肿明显或脑肿胀明显，亦给予开颅手术减压。

1.3 疗效评价标准 在患者受伤3个月后随访，对两组患者采用国际通用GOS评估系统进行预后评价。分为恢复良好(5分)、轻度残疾(4分)、重度残疾(3分)、植物状态(2分)和死亡(1分)。

2 结果

两组患者的年龄、性别和手术与否的差异无统计学意义(P>0.05)；颅内压监测显示，在这三类指标中无偏向性。ICP组患者的住院病死率为19.4%(7/36例)，非ICP组患者为35.9%(14/39例)，提示前者明显低于后者(P<0.01)。严格按照患者全身情况、神经系统评估和护理级别标准，决定闭合性重型颅脑损伤患者转出NICU时机，两组在NICU监护时间比较[(15.38±7.29)天/(26.34±15.63)天]，差异有显著性(P<0.01)，提示ICP组患者在NICU监护治疗时间短于非ICP组；3个月时随访，两组患者GOS总评分，ICP组与非ICP组比较[(4.17±1.16)分/(3.69±1.56)分]，差异有统计学意义(P<0.05)，提示前者预后优于后者，见表1。

表1 ICP组与非ICP组相关指标比较

3 讨论

闭合性重型颅脑损伤在外伤性颅脑损伤中较为常见，患者具有高死亡率和高致残率的临床特点，常常为神经外科医师面临的棘手问题。颅内压增高为重型颅脑损伤最为常见的现象，其通过引起脑组织移位、脑供血减少，继发脑缺血性损伤，增加这类患者的病死率和致残率[4]。早期镇静治疗能在一定程度上控制颅内压增高和防止再出血[5]，故镇静治疗已作为颅脑损伤患者神经重症监护的常规治疗。重型颅脑损伤患者颅内压变化往往先于临床症状和体征的变化，镇静治疗本身则可能掩盖患者颅内压变化的临床表现，这一点早被Lundberg等人证实[6]，故急需能客观反映这类患者颅内压的监测手段，而颅内压监测仪的出现无疑使该问题有了应对措施。随着颅内压监测手段在欧美国家的推广，这类患者的死亡率得到了明显改善，一度降至20%左右[7]。由于颅内压监测仪具有较高的经济费用支出，在我国多数基层医院和偏远地区罕有使用。我科自引进颅内压监测仪器后，参照《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》标准，并结合患者的经济状况和依从性等问题，将其应用于临床中。我中心对75例闭合性重型颅脑损伤患者住院期间的死亡数进行统计发现，行颅内压监测组的病死率为19.4%，明显好于非颅内压监测组的35.9%，体现了当前这类患者经颅内压监测指导治疗后，死亡率降低的趋势。

颅内压监护要求术者具备严格无菌观念和操作规范，监测仪在监测前要调零处理，置入监测探头时需避开脑组织的功能区和血管区，严密缝合帽状腱膜和表浅头皮，术后患者保持平卧或头高10～15度，及时纠正患者呼吸道不畅、躁动以及高热等不良状态，减少其对监测仪测量数值的影响。颅内压监测术后常见的并发症有：颅内感染、颅内出血和脑脊液漏[8]。其中颅内感染较多见于脑室内测压，我们采用的颅内压监护仪为脑实质内测压，且患者均于术前30分钟预防性使用抗生素，术后颅内压监测仪留置4～7天。尽管如此，仍有2人发生颅内感染，2人均为同时行颅内压监测和开颅手术减压患者，不能完全排除感染与开颅减压手术是否有关，其中1人在住院期间死亡，另1例经调整抗生素和脑脊液置换处理后，感染得到控制。我中心36例行颅内压监测的患者，术后复查头颅CT均未见与颅内压探头置入相关的颅内出血。预防措施为：术前选择避开静脉窦周边和侧裂区等部位作为钻孔点，切开硬脑膜止血充分后置入探头，避免盲穿造成硬脑膜剥离和脑表面血管损伤，置入探头深度在3cm内，减少脑深部血管损伤。在我们的研究中，未见颅内压监测相关的脑脊液漏，原因在于我们严密缝合头皮各层，据颅内压监测值适时采取控制颅内压，且留置监测仪时间不长。可见颅内压监测仪的使用是相对安全的。对重型颅脑损伤的救治，给社会带来的是较沉重的经济负担，患者早期在重症监护室的监护治疗花费更是占住院期间花费的很大一部分，袁强等人[9]对535例重型颅脑损伤患者行经济负担方面的研究发现，重型颅脑损伤患者行颅内压监测可能会增加经济负担，在我们的研究中，ICP组患者在NICU监护时间明显短于非ICP组，有理由相信对这一部分的经济节余，能缓解这类患者总的住院费用。可见颅内压监测仪的使用是相对可行的。

对重型颅脑损伤患者行颅内压监测获取的信息极其重要，它能指导我们及时控制高颅压，改善患者的脑灌注压(CPP)，以期获得患者脑血流量(CBF)的改善，最终改善患者的预后。White H等人研究发现，增加重型颅脑损伤后脑缺血区的灌流量，可降低其病死率和改善生存质量[10]。颅内压监测亦能帮助颅内占位效应病变的早期识别，有助于决策进一步的手术时机和手术方式[11，12]，达到合理控制颅内压和保障脑灌注压的目的。在本研究中，我们对所有患者在3个月时进行随访，统计两组患者各自GOS总的评分，ICP组患者的预后优于非ICP组患者，进一步辅证颅内压监测在重型颅脑损伤患者规范化治疗中的重要性。值得注意的是，颅内压监测作为一种监测手段，本身并不能改善预后，需与CT和神经功能检查相结合，以系统正规的手术或非手术降高颅压措施为主导，改善患者的预后。颅内压监测的使用也存在争议，其相关研究结果，多来源于非随机、无对照或历史对照研究资料，况且各个中心的治疗策略难以统一[13]，故有必要进一步深入科学地设计和研究。

4 结论

颅内压监测的使用是安全、可行和必要的，它可指导控制sTBI患者的颅内压，减少高颅压的继发脑损伤，提高脑灌注压，降低sTBI患者的死亡率，改善其预后，具有临床使用价值。

[1]March K.Intracranial pressure monitoring：why monitor[J].Aacn Chn Issues，2005，16(4)：456-475.

[2]江基尧，高国一.中国颅脑创伤十年[J].中华神经外科杂志,2013,29:109-111.

[3]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志,2011,27:1073-1074.

[4]Chesnut RM，Marshall LF，Klauber MR，et a1．The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury[J]．J Trauma，1993，34：216-222.

[5]唐兵，吴佳妮，高光霞，等.早期持续镇静治疗对颅内高压患者影响的临床研究[J].西部医学,2012,24(6):1112-1114.

[6]Lundberg N．Continuous recording and control of ventrieular fluid pressure in neurosurgical practice[J].Acta Psychiatr Scand Suppl，1960，36(149)：1-193.

[7]Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons，Congress of Neurological Surgeons．Guideline for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2007，24 Suppl 1：S1-S106.

[8]李增惠，只达石，张赛.颅内压监护在急性中型颅脑损伤患者治疗中的意义[J].中华神经医学杂志,2002,1:24-26.

[9]袁强，刘华，周良辅，等.颅内压监测对重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究[J].中华神经外科杂志,2013,29:120-124.

[10] White H，Venkatesh B．Cerebral perfusion pressure in neuro-trauma：a review[J]．Anesth Analg，2008，107：979-988.

[11] Cooper DJ，Rosenfeld jv，Murray L，et a1．Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J]．N Engl J Med，2011，364(16)：1493-1502.

[12] 吴雪海，高亮，胡锦，等.颅内压监测指导双额脑挫裂伤高冠状开颅脑挫裂伤清除术79例[J].中华创伤杂志,2013,29:103-106.

[13] 高亮.正确评价颅内压监测在重型创伤性颅脑损伤救治中的地位[J].中华创伤杂志,2013,29:100-102.

Application of intracranial pressure monitoring in patients with closed severe traumatic brain injury

QIAO Fei,FAN Runjin,ZHANG Kui,etal

(TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan))

Objective To research the effect of intracranial pressure monitoring in patients with closed severe traumatic brain injury (sTBI).Methods We retrospectively analyzed 75 severe brain injury patients. According to whether using intracranial pressure monitoring, we divided the patients into ICP group and non-ICP group. There were 36 cases in ICP group and 39 cases in non-ICP group. The mortality, care time in NICU and GOS prognostic score were compared between the two groups. Results The mortality of ICP group was 19.4%, while 35.9% in the non-ICP group. The former was significantly lower than the latter(P<0.01). The care time in NICU were (15.38±7.29) days and (26.34±15.63) days respectively (P<0.01). We follow-up the patients with GOS score at 3 months,the scores were (4.17±1.16) points and (3.69±1.56) points respectively (P<0.05),the patients of ICP groups achieved better results. Conclusions Intracranial pressure monitoring can direct doctors to control the intracranial pressure of sTBI patients, reducing the secondary brain injury of high intracranial pressure and to improve the cerebral perfusion pressure.It will be helpful to reduce the mortality rate and to improve the prognosis of these patients.

Closed severe traumatic brain injury; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

范润金，主任医师，Tel:13696025152

R 651.1+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.028

2014-02-28； 编辑： 母存培)