替罗非班治疗高危非ST段抬高型急性冠脉综合征*

王德荣 魏朝阳 余巍 邓思思

(江油市九〇三医院心内科， 四川 江油 621700)

替罗非班治疗高危非ST段抬高型急性冠脉综合征*

王德荣 魏朝阳 余巍 邓思思

(江油市九〇三医院心内科， 四川 江油 621700)

目的 观察替罗非班治疗高危非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE ACS)的临床效果，以期提高临床治疗水平。方法 选取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者为研究对象,按照简单数字表法随机分为对照组和观察组各45例，对照组予以常规的阿司匹林、氯吡格雷抗凝，观察组在对照组基础上加用替罗非班治疗，观察两组治疗后在心血管不良事件、TIMI血流分级及并发症上的差异性。结果 两组在主要心血管不良事件血管远端堵塞、治疗中无返流、再发心肌梗死及心绞痛和治疗后的TIMI血流分级中的2级、3级上比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但在出血并发症、治疗前的TIMI血流分级和治疗后的TIMI血流分级0级和1级上比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 应用替罗非班治疗高危NSTE ACS安全有效，可改善TIMI血流分级，增加组织灌注，降低并发症。

急性冠脉综合征； 替罗非班； 临床效果

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE ACS)在临床上包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，目前对于高危的NSTE ACS，早期的抗凝和冠状动脉造影治疗(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗能取得较好的临床效果。而研究[1]指出，虽然常规的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等联合应用抗血小板治疗效果明显，但是应用替罗非班后具有降低预后并发症、增加组织灌注等作用。本研究就基于以上的结果，在高危NSTE ACS采用替罗非班治疗，观察其对于临床效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者为研究对象。高危NSTE ACS的诊断标准参考第七版《外科学》的诊断标准，纳入患者均符合以下标准[2]：静息时反复发作的心绞痛，心肌标志物水平升高，患者年龄28～80岁，同意自费应用替罗非班。排除标准为急性非ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌症如重度贫血、凝血功能异常等情况。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 对照组予以常规治疗，如完善相关检查，予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗凝治疗。观察组在对照组基础上应用替罗非班(内蒙古康源药业有限公司，国药准字H20070072)10μg/kg，在3min内静脉注射，治疗中以0.15μg/kg维持泵入，持续1天后拔除。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 观察指标 参考有关标准从以下三方面进行效果评定。①TIMI血流分级，共4级。3级为组织完全灌注，即造影剂迅速充盈血管床，血流达到远端血管的速度和血流速度一致，造影剂排空正常；2级为组织部分灌注，指的是造影剂在远端血管床显影，但在狭窄段速度放缓，且有排空情况出现；1级为少量灌注，造影剂通畅，但不能使远端动脉血管床充分显影；0级为无灌注，造影剂无法通过[3]。②并发症情况：主要是出血并发症和心血管不良事件，其中血小板减少为血小板<10×109/L，轻度出血为血红蛋白下降在30～50g/L以下或者出现肉眼血尿、消化道出血等，而严重出血则为血红蛋白下降超过50g/L或颅内有出血。心血管不良事件，主要是治疗中无复流、血管无远端损伤、心包填塞及无心绞痛等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，将统计内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后TIMI血流分级情况比较 治疗前TIMI血流所有分级和治疗后TIMI血流分级的0级、1级比较，差异无显著性(P>0.05)，但治疗后TIMI在血流分级的2级、3级上比较，差异有显著性(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后TIMI血流分级情况比较[n×(10-2)]

2.2 两组患者不良心血管事件和并发症发生率情况比较 出血并发症比较差异无显著性(P>0.05)；但在主要心血管不良事件上比较，差异有显著性(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良心血管事件和并发症发生率比较[n(×10-2)]

2.3 高危非ST段抬高型冠脉综合征病理特点见图1～4。

3 讨论

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE ACS)是冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发改变，常常表现为表面血小板聚集、血小板脱落等情况，这些因素促使局部心肌组织血流灌注明显下降，造成心肌缺血加重，血小板血栓形成是其中的关键因素[4]。所以在临床上抗血小板聚集是治疗NSTE ACS的基础，也是治疗成功的首要措施。

图1 非易损斑块表现

Figure 1 Non vulnerable plaque performance

图2 易损斑块表现

Figure 2 The performance of vulnerable plaque

图3 伴持续ST抬高

Figure 3 With persistent ST segment elevation

图4 无持续ST抬高

Figure 4 persistent ST elevation

国内外研究[5]指出，常规的抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等运用在NSTE ACS后有一定的临床效果，但仍有不少患者会出现心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情况。有报道[6]对130例NSTE ACS患者进行抗血小板聚集治疗，但是前者有5例出现了死亡，尸检死于心力衰竭。另有报道[7]称，对于高危的NSTE ACS，早期治疗是提高预后、延长生命的关键，其认为危险分层越高则应尽早进行治疗。但是在进行治疗时由于该治疗会损伤血管内皮，暴露内皮下胶原，促进血小板黏附聚集，而这在很大程度上又促使血栓脱落，增加了血栓形成的风险性。所以抗血小板聚集治疗显得至关重要。

血栓形成的关键是纤维蛋白原和血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，有研究[8]称阻断血栓形成的关键是要阻断血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。而替罗非班作为一种非肽类GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，能在很大程度上阻断纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，进而阻断血小板的交联和聚集，抑制NSTE ACS的进展，能在很大程度上降低血栓形成和脱落，无复流、远端栓塞和猝死等风险。有研究[9]通过对NSTE ACS应用替罗非班治疗后，其心血管不良事件发生率明显低于常规的阿司匹林组，替罗非班组的并发症发生率为2.53%，而常规治疗组的并发症发生率为15.85%，且治疗时间明显延长，出血量多，其中有1例患者因为大量出血而再次治疗。这点在本次研究中体现得也很充分，我们应用替罗非班后未出现血管远端堵塞及再发心绞痛，而治疗中无返流仅为2.22%，再发心肌梗死仅为4.44%。但是值得一提的是，在出血并发症上两组比较无明显差异性，这说明了阿司匹林、氯吡格雷等对于新鲜血栓的溶解力好，可在很大程度上减少冠状动脉内急性血栓的形成，有助于血流恢复，改善心肌微循环和左心室功能。

另有研究称，替罗非班仅仅是在高危的NSTE ACS患者中有较好的临床效果，而在低危的NSTE ACS患者中益处并不明显，且早期应用替罗非班比晚期应用替罗非班在TIMI血流分级改善上更加显著，肌钙蛋白升高幅度也更加明显，我们推断可能是早期使用替罗非班后能很好地改善心肌组织的灌注水平，减少心肌损伤[10]。

4 结论

替罗非班是一种疗效确切、安全性高的抗血小板药物，对于高危NSTE ACS能改善TIMI血流分级，降低心血管不良事件，是良好的抗血小板药物。但是在应用剂量等方面仍需深入研究。

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Treatment of high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome with tirofiban

WANG Derong, WEI Chaoyang, YU Wei,etal

(Jiangyou903Hospital,Jiangyou621700,Sichuan)

Objective To explore the clinical effect of tirofiban on high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome. Methods 90 high-risk NSTE ACS patients were divided into two groups , control group treated with conventional aspirin, clopidogrel, anticoagulation, coronary angiography (CAG) and percutaneous coronary artery interventional procedures treatment and observation group with tirofiban, additionally. The cardiovascular adverse events, TIMI flow grade and complications were observed. Results The major adverse cardiovascular events in the distal vascular blockage, surgery without reflux, recurrent angina, myocardial infarction and TIMI flow grade of 2, 3 after treatment of the two groups were significantly different (P<0.05 ). Conclusion Application of interventional procedures around tirofiban treatment of high-risk NSTE ACS is safe and effective, which can improve TIMI flow, increase tissue perfusion and reduce postoperative complications.

Acute coronary syndrome; Circumference of interventional procedures; Tirofiban; Clinical effects

四川省卫生厅科研课题(100201)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.018

2014-10-08； 编辑： 母存培)