上海市三级甲等医院经外周静脉置入中心静脉导管维护现状的调查

李颖，陈海燕

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；

2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海 200092)



上海市三级甲等医院经外周静脉置入中心静脉导管维护现状的调查

李颖1，陈海燕2

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；

2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海 200092)

【 摘要 】目的了解上海市三级甲等医院经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)维护的现状，以期为制订针对性的干预措施提供依据。方法2014年9月至2015年1月，采用自制的“上海市三级甲等医院PICC维护情况问卷”对上海市所有开展PICC技术的三级甲等医院及医院内主要PICC置管科室进行调查。结果上海市37所三级甲等医院中，30所开展了PICC技术，27所(90.0%)建立了PICC门诊，13所(43.3%)开展PICC维护的时间≥10年；开展PICC置管科室的科室中，96.1%的科室在穿刺部位仅使用透明敷料，61.3%的科室使用施乐扣固定导管，90.7%的科室使用肝素帽接头，76.0%的科室使用正压接头，70.7%的科室使用75%乙醇消毒接头，61.3%的科室使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤，所有科室均使用10 ml以上注射器冲封管，74.7%的科室使用生理盐水封管。结论各家医院开展了很多PICC的项目，但是在普及范围、专科护士资源、信息的获得以及导管维护实践的一致性方面还不足，建议完善PICC维护标准，加大专科培训力度，促进PICC专科化的发展。

【 关键词 】经外周静脉置入中心静脉导管；维护；上海市；三级甲等医院

Investigation of the Current Status of the Maintenance of Peripherally Inserted Central Catheter in Class Ⅲ Grade Ⅰ Hospitals in Shanghai

Li Ying1，Chen Haiyan2(1.School of Nursing,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China;2.Department of Nursing,Xinhua Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University)

Corresponding author:Chen Haiyan,E-mail:chy268@sina.com

【 Abstract 】ObjectiveTo understand current status of the maintenance of peripherally inserted central catheter (PICC) in Class Ⅲ Grade Ⅰ hospitals in Shanghai, in order to provide reference for targeted intervention countermeasures.MethodsAll departments which had PICC in Class Ⅲ Grade Ⅰhospitals in Shanghai were investigated by using self-designed PICC maintenance status questionnaire.ResultsThere were 30 Class Ⅲ Grade Ⅰ hospitals implementing PICC technology,27(90.0%) hospitals established a PICC clinic,13(43.3%) hospitals had carried out the PICC maintenance ≥10 years. There were 96.1% departments useing only transparent dressing at the puncture site;61.3 % departments used Stalock to fix the catheter,90.7% departments used heparin cap,76.0% departments used positive pressure connectors,70.7% departments used the joint with 75% alcohol,61.3% departments disinfected the skin with 2% chlorhexidine alcohol, all departments used a 10ml syringe to flush PICC and 74.7% locked PICC with saline solution.ConclusionLots of PICC projects have been organized in each hospital, but there are still some problems regarding to popularization,inadequacy of specialist nurses，lack of access to information and inconsistenly of catheter maintenance practices. There is a need to improve PICC maintenance standards of practice and increase training to promote the specialist development of PICC.

【 Key words 】peripherally inserted central catheter; maintenance; Shanghai; Class III Grade I hospital

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：6-10]

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有极大减少频繁静脉穿刺带给患者的痛苦、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管等优点[1]，因而自19世纪80年代第一次应用于静脉治疗后，使用量就以指数方式增长[2]。PICC能否得到正确的维护将直接影响到导管留置时间和并发症的发生率[3]。导管维护方案通常由各自的医院或科室制定，在某些单位是有效的，但是不可复制和测量[4]。实践中缺少以证据和临床理论为基础的一致性标准方案。本研究的目的是了解上海市三级甲等医院PICC维护现状，将调查结果和现存标准、指南以及证据相比照，发现问题，为标准指南的完善提供基线数据。

1对象与方法

1.1研究对象三级甲等医院规模和水平较高，PICC的置管数量和维护工作量较大，能获得更充足的数据，因此，本研究选择上海市所有三级甲等医院及医院内主要PICC置管科室为研究对象。

1.2方法采用问卷调查法。自行编制“上海市三级甲等医院PICC维护情况问卷”，该问卷是在参考美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society)制订的输液治疗护理实践标准(Infusion Nursing Standards of Practice，2011)及中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》(以下简称行业标准)[3,5]的基础上，根据临床维护实际情况编制而成，并邀请从事PICC护理工作10年以上且具有高级职称的5位专家评价问卷，根据专家意见修改，问卷具有较好的内容效度[6]。问卷内容包括：(1)医院问卷，如医院基本情况、医院开展PICC维护时间；(2)科室问卷，如填表人的一般资料、科室PICC日常维护情况(包括穿刺部位护理、接头的使用、固定装置、冲管封管)。2014年9月至2015年1月，发放医院问卷37份，回收有效问卷37份，有效回收率为100%。采用整群抽样的方法向上海市开展PICC技术的30所三级甲等医院内所有主要置管科室发放科室问卷83份，回收有效问卷75份，有效回收率为90.4%。医院问卷和科室问卷均由研究者发放至护理部主任及置管科室护士长或对PICC非常了解的负责人，对于问卷中重要的不完善数据，联系医院进行补充核实。所有研究对象对本研究均知情同意，并报医院相关部门批准。

2结果

2.1医院基本情况本研究调查了上海市所有三级甲等医院共37所，其中综合性医院14所，专科医院23所(妇儿医院6所，中医及中西医结合医院7所，肿瘤医院1所，肝胆科医院1所，肺科1所，胸科1所，五官科1所，精神卫生医院1所，公共卫生医院1所，眼科医院1所、口腔科医院1所、皮肤科医院1所)；开展PICC技术的医院共30所(81.08%)，床位数505～2200张，护理人员总数326～1698名，床护比1∶0.5～1∶1.33。

2.2科室问卷填写人一般情况本次调查的75名科室问卷填表人均为女性，年龄24～53岁，平均(36.35±6.14)岁，工作年限平均(15.85±7.18)年，从事PICC维护年限平均(5.59±3.70)年。具体情况见表1。

表1　填表人一般资料(N=75)

2.3医院开展PICC维护的时间本次调查的30所开展PICC的医院中，最早开展PICC维护是在1997年，最晚是在2013年;开展PICC维护年限平均(9.73±3.85)年，其中<5年的有3所(10.0%)，5～10年的有14所(46.7%)，11～15年的有10所(33.3%)，>15年的有3所(10.0%)。

2.4日常维护实践

2.4.1穿刺部位护理情况见表2。

表2　穿刺部位护理情况(N=75)

续表1

项 目频数(个)百分率(%)透明敷料类型 3MTMTegadermTM透明敷料基本型1520.0 3MTMTegadermTM透明敷料HP舒适透气型3749.3 IV3000透明敷料3344.0 含洗必泰的凝胶敷料00更换敷料方法(前臂置管) 由下至上撕下6890.7 由上至下撕下45.3 横向撕下34.0透明敷料更换频率 1次/7d7093.3 1次/3d56.7 1次/3d(仅在夏季)1722.7纱布更换频率 1次/2d4661.3 1次/d2432.0 1次/3d56.7 1次/d(仅在夏季)912.0皮肤消毒剂 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液4661.3 0.5%以上有效碘浓度的聚维酮碘2026.7 安尔碘1418.7 75%乙醇68.0皮肤消毒范围直径(l/cm) 5≤d<822.7 8≤d<1022.7 10≤d<202938.7 d≥203648.0 大于敷贴范围22.7 整个肢体45.3 皮肤消毒方法 以穿刺点为中心6688.0 用力擦拭3040.0 至少2遍6282.7 消毒液自然待干后再贴敷料6586.7

2.4.2导管固定情况见表3。

表3　导管固定情况(N=75)

2.4.3输液接头使用情况见表4。

表4　输液接头使用情况(N=75)

2.4.4冲封管情况见表5。

表5　冲封管情况(N=75)

3讨论

3.1上海地区三级甲等医院PICC维护开展广泛，但发展不平衡本次调查的上海地区所有37所三级甲等医院中，14所综合性医院均开展了PICC技术。未开展的7所三级甲等医院中，除精神卫生中心、皮肤病、口腔病、眼病防治院的患者病情不需要PICC置管外，还有2所有PICC需求的专科医院尚未开展该技术，可能与专科护士资源不足有关，因置管后的长期维护、并发症处理、健康教育等均需要专科护士来管理[7]。本次调查显示,各综合性医院PICC技术主要集中在肿瘤科、血液科、普外科以及新生儿科开展，这与PICC自20世纪90 年代引入中国后广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面有关[8]，不同于国外PICC置管主要满足抗生素的治疗需求[9]。上海最早开展PICC维护的时间为1997年，与北京、广东均属于国内较早一批开展该项技术的地区[8,10]，开展PICC维护时间>10年的医院共13所(43.3%)。但各医院PICC维护技术发展不平衡，最晚开展此工作的为2013年。

3.2PICC日常维护实践不一致，与行业标准和国际水平存在差距

3.2.1穿刺部位护理情况本次调查显示96.1%科室仅使用透明敷料，但存在不同类型。其中HP舒适透气型所占比例较大，其次为IV3000透明敷料。前者透气性较好，后者黏附性较强。此外，INS[5]推荐使用含洗必泰的抗菌敷料作为预防导管相关血流感染的措施，美国尤马市医疗中心的研究表明，85.7%的护士表示愿意用抗菌敷料替代现用的敷料[11]，而目前上海市三级甲等医院并未使用抗菌敷料。不正确的粘贴或撕除敷料的方法会造成患者张力性损伤[12]。90.7%的科室均由下至上与皮肤呈180°角撕除敷料，保护皮肤的同时防止牵拉PICC导管，与指南及导管生产厂商推荐意见相符，当不保留导管时推荐采用0°角撕除，以减轻患者疼痛[1,12]。93.3%的科室正常情况下每7 d更换1次透明敷料，其中有22.7%的科室在夏季改为每3 d更换1次，可能因为上海地区夏季环境湿热，皮肤粘贴敷料后易积聚汗液，从而失去保护皮肤和固定导管的功效。但频繁更换敷料会增加感染的概率，对于皮肤脆性增高的患者，还损害皮肤角质层。每3 d更换1次敷料的频率是否安全有待进一步研究。提示维护人员应综合考虑敷料特点、环境因素及患者的皮肤和活动情况等选择合适的敷料。美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)制定的血管内导管相关性感染预防指南(guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections，2011)[13]推荐使用葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate,CHG)降低导管相关感染的发生率和革兰阳性球菌在穿刺点处的定植，但<2个月的婴儿应慎用[1,3]。本次调查61.3%科室使用CHG，仍有1个新生儿科室使用CHG，有18.7%科室使用未被推荐的安尔碘。《行业标准》中未规定维护时的消毒范围，本次调查显示，PICC维护时的皮肤消毒范围各不相同，48%的科室消毒范围直径≥20 cm，4个新生儿科室消毒整个肢体。

3.2.2导管固定情况本次调查显示，上海市三级甲等医院已不采用缝合固定的方法，INS表明缝合会增加针刺伤和感染的风险[3]。61.3%科室使用施乐扣，Egan等[14]指出，施乐扣能延长导管的留置时间、降低导管移位和重新置管的发生率，但很难做到完全清洗，需要每周更换，而本次调查显示，施乐扣的价格为35元/个，费用问题也是患者考虑因素之一。透明胶带易致敏、残留痕迹难清洗，直接贴在导管上可致导管破损或堵塞[12,15]，本次调查中，仍有少部分科室(18.7%)使用透明胶带。导管体外部分位于活动幅度最大的肌腹，固定不佳会导致穿刺口处皮肤发炎和导管脱出。本次调查显示导管体外部分固定形式有“S”、“P”、“C”、“U”形，原则上导管成弧形，增加缓冲力度，减少打折磨损。有文献[16-17]研究哪种固定形式更好，但结果不相一致，仅王建荣主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》中建议“S”形[1]，其他指南和标准均未涉及固定形式。部分使用白色固定翼的科室中有9.3%不取下消毒，导管白色固定翼若消毒不彻底可增加微生物感染的来源。

3.2.3输液接头使用情况无针接头是一种特殊的装置，可以使药物、液体以及血制品通过注射器进入输液系统，保护导管管腔不受外界的污染。调查显示，90.7%科室使用肝素帽，其价格低廉(上海地区收费3.5元/个)，但存在橡胶微粒污染的机会。76%科室使用正压接头，内部机械阀可防止血液逆流堵塞导管，但使用时存在误区，封管时应先退出注射器再关闭拇指夹，否则会失去接头正压的作用。国外研究[18]表明，分隔膜接头导管相关性血流感染的发生率要低于机械阀接头和肝素帽接头，因其表面光滑，可快速彻底地消灭细菌，内部通畅的液体通路使细菌不易定植。本次调查中仅24.0%科室使用分隔膜接头。有试管实验的证据[19]表明，使用70%乙醇或者3.15%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒接头15 s可以充分消毒。研究[4]表明，消毒接头时应用足够大的1个棉片，而不采用多个棉签多次消毒的方法，本次调查中，85.3%的科室使用棉片充分消毒接头的横切面及外围，与《行业标准》相一致。所有科室接头更换频率均与《行业标准》及指南相一致。接头是导致中心导管相关性血流感染(central line associated blood stream infection，CLABSI)的一个主要来源，提示应重视接头的消毒和使用。

3.2.4冲封管实践情况《行业标准》及INS均推荐封管液的量为导管容积加延长管容积2倍，本次调查显示，各科室封管液的量不相一致，54.7%的科室符合《行业标准》和指南意见。注射器越小，产生的压力越大，研究[3]证实了10ml的注射器产生的压力低于测试破裂强度的压力。本次调查所有科室均使用10 ml以上注射器，与《行业标准》和指南一致。目前使用何种冲、封管液存在不同意见。74.7%的科室在治疗间歇期仅用生理盐水来冲封管。使用肝素盐水者中有62.7%的浓度为10 U/ml，符合《行业标准》中的浓度0～10 U/ml，但仍有部分科室超出国标规定的浓度。PICC导管内腔较小疏忽冲封管的实践会使导管堵塞，缩短导管使用寿命，提示应统一冲封管实践的标准。

3.2.5维护人员资质情况专业的护士能够提供更好的维护和最新的信息，提高患者的安全[20]。本次调查中科室问卷填写人的基本资料显示，仍有18名(24%)护士未取得PICC资格证书。而《行业标准》中也未对PICC维护人员资质进行规定。有文献[21]表明，实施PICC维护的护士需经过资质申报、专业培训与考核、资质准入才可进行操作。吉洁等[22]调查上海市4所三级甲等医院临床护士对PICC维护的相关知识和技能的掌握情况，结果表明三级甲等医院护士的PICC维护知识已经具备一定的基础，平均(69.44±12.11)分，但与质量要求尚有距离。提示应加大培训力度，建立PICC维护专业护士资质认证体系。

4小结

近年来，各家医院开展了很多PICC的项目，《行业标准》的颁布可为我国目前PICC个性化的护理提供标准，同时还可为质量监控提供依据。但随着PICC技术的进步，各指南证据愈加丰富，护理人员希望获得更多的信息来指导置管后维护等工作，标准需要不断更新和完善,故建议加大对医护人员的培训力度，促进PICC专科化的发展。

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(本文编辑：沈园园)

【 通信作者 】陈海燕，E-mail：chy268@sina.com

【 作者简介 】李颖，硕士在读，研究方向为外科护理

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03

【 中图分类号 】R472.9

【 文献标识码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)23-0006-05

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.002