民间借贷对农村居民医疗服务利用的影响研究——基于西部农村贫困地区的调查

孔繁荣，卢红霞，熊吉峰

(1.湖北第二师范学院 经济与管理学院， 武汉 430205；2.武汉东湖学院 管理学院， 武汉 430212;武汉科技大学 文法与经济学院， 武汉 430081)

民间借贷对农村居民医疗服务利用的影响研究
——基于西部农村贫困地区的调查

孔繁荣1，卢红霞2，熊吉峰3

(1.湖北第二师范学院 经济与管理学院， 武汉 430205；2.武汉东湖学院 管理学院， 武汉 430212;武汉科技大学 文法与经济学院， 武汉 430081)

为了探究民间借贷在农村居民医疗服务利用中的影响，利用对四川省阆中和富顺两个贫困县的农户调查数据，通过建立线性多元回归模型，可对影响农村患者住院治疗天数的因素进行分析。研究发现，在影响患者住院天数的10个因素中，民间借贷规模、患者文化教育程度、医院级别、非农收入占家庭总收入比例等4个因素对患者住院天数的影响是显著的，其他6个因素的影响不显著。民间借贷规模对农村患者住院天数的影响不仅十分显著，而且在10个影响因素中影响最大，民间借贷在农村居民医疗服务利用中发挥着突出作用。研究的政策结论是:进一步完善农村医疗保障体系；重点加强对县级公立医疗保健机构的投资建设，提高县级公立医疗保健机构的医疗技术水平；加快农村城镇化进程，扩大农户的非农收入来源；加强农村正规金融服务体系建设，提高正规金融对农户生产和生活的服务功能。

民间借贷；农村医疗；农村居民；医疗服务；贫困地区

一、引 言

在农村地区，当遭遇疾病尤其是大病等外部风险冲击时，许多农户不得不向亲戚、朋友以及熟人等借款来应对疾病风险。这种民间借贷长期以来一直是农户家庭疾病风险分担的非正式保障机制。2003年以后，新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)在农村逐步实施，政府开始向农村居民提供正式的医疗保障服务。但是研究文献表明，在已经实施新农合的农村地区，农户看病仍然要依赖民间借贷，民间借贷在农户医疗服务利用中发挥着重要作用[1-3]。现有的文献对民间借贷在农户医疗服务利用中的作用一般都采用描述性统计方法来进行分析。描述性统计方法只能反映出研究问题的一般趋势，至于民间借贷在农户医疗服务利用中的作用到底有多大，还必须将民间借贷作为农户医疗服务利用的一个影响因素，通过建立模型进行计量分析才能确定。

建立模型对农村居民医疗服务利用的影响因素进行分析，无疑要将农村居民医疗服务利用状况当做被解释变量。但是医疗服务利用状况是一个比较笼统的概念，无法直接作为因变量纳入模型进行分析，研究者一般均选择一个具体的变量来代替。从现有文献来看，学者们在衡量和分析农户医疗服务利用状况时，根据研究的需要和数据的可获得性选择不同的代理变量。有的学者将患病后农户是否选择治疗(就诊的概率)作为农户医疗服务利用的代理变量[4-5]。而冯黎等、王翌秋等在采用Heckman的两阶段模型分析时，同时将农户是否选择就诊和医疗支出金额作为衡量农户医疗服务利用状况的替代变量[6-7]。国外学者在研究和衡量医疗服务利用时，一般选择在一定时期内患者看医生的次数、看急诊的次数、住院治疗天数等变量来测度[8]。Lairson对1990年澳大利亚居民医疗服务利用状况进行研究时，以住院天数为被解释变量，结果表明，富人的住院服务利用远多于穷人[9]。我国也有一些学者在考察城乡居民医疗服务利用状况时将住院天数作为代理变量[10-11]。借鉴国内外学术界的研究成果和研究方法，本文也选择农户家庭成员患病以后的住院天数作为被解释变量，来考察和分析调查地区农户医疗服务利用及其影响因素。

在医疗服务利用的影响因素方面，学术界主要从农村居民个人和家庭特征、经济特征、农村居民的健康状况和疾病状况、生活方式等医疗服务需求方面进行因素分析，也有学者分析了有无医疗保险、医疗服务的可及性和供给数量等医疗服务的供给因素对居民医疗服务利用的影响[12-13]。王翌秋等利用两部模型法分析农户医疗服务利用的影响因素时，发现性别、受教育程度、婚姻状况、家庭收入、医疗服务价格、是否有合作医疗补偿、是否经常饮酒、慢性病程度等因素对农村居民医疗服务利用的影响显著[7]。李晓敏等利用Logistic回归模型，以农村患者是否就诊作为农村居民医疗服务利用的代理变量，对湖北省红安县遭受大病风险冲击的农户医疗服务利用的影响因素进行分析，结果表明，除了婚姻状况、是否有新农合补偿、是否患有慢性病、家庭经济状况以外，还有农村居民的年龄、疾病种类等因素，也对农户医疗服务利用的影响显著[14]。而林相森等在进行居民医疗服务状况的影响因素分析时，除了上述提及的因素外，还把家庭规模和居住地类型(城市或农村)也纳入模型，发现家庭成员的数量对医疗费用支出具有负的影响；而在遭遇到很严重的疾病时，城市居民会比农村居民利用更多的医疗服务[15]。

但是现有文献在对农户医疗服务利用状况影响因素进行分析时没有考虑到民间借贷这一重要因素。实际上在我国广大农村尤其是农村贫困地区，农户向亲戚朋友、熟人等借钱看病的现象十分普遍。农户家庭成员患大病以后，如果能够及时向亲戚朋友借到足够的资金，可以为患者及时选择较好的医疗机构和医疗方式，使患者得到充分的治疗。在所调查的地区当年共有341人次患病住院，其中，58.1%的患者未能及时住院治疗，65%的患者在疾病尚未完全治愈的情况下要求出院都是由于家庭经济困难。因此，民间借贷的规模在很大程度上影响了农户住院天数和对医院级别、医疗技术的选择等，从而影响了农户对医疗服务利用的程度。因此，本文借鉴现有文献研究和农户调查所获得的数据，将农村患者住院天数作为农村居民医疗服务利用状况的代理变量，将农户民间借贷规模、家庭收入水平、患者性别、年龄、受教育程度、户主受教育程度、是否患有慢性病、是否参加新农合、医院级别、是否村干部、非农收入占家庭总收入的比重等10个因素纳入模型，对农村患者住院天数的影响进行计量分析，考察在这些影响因素中民间借贷规模的偏效应，比较民间借贷在农户医疗服务利用中到底起了多大作用。

二、研究的数据来源和变量的描述性分析

(一)数据来源

本研究数据来源于中南财经政法大学、华中农业大学、四川大学华西医学研究中心等机构组成的课题组于2007—2009年对四川省阆中和富顺两个贫困县的农户调查。调查分两个阶段进行，第一阶段遵循分层随机抽样原则，从2个县各抽取3个乡镇，每个乡镇各抽取10个村，每个村整群抽取100户农户进行快速问卷调查，共形成了6054个农户样本。第二阶段，按照事先确定的大病标准和5%的比率，从6054个农户样本中选取家庭有成员患大病的农户进行深度访谈，形成了305个大病农户样本。本研究采用的是305个大病农户样本中，2006年患大病而住院治疗的231个患者样本，这231个住院治疗的患者分布在205个农户中。

本研究中的大病概念根据以下三个标准界定：第一，农户当年住院治疗费用按家庭劳动力人数平均达到1000元以上的疾病；第二，不符合第一条，但是农户当年门诊治疗的费用按家庭劳动力人数平均达1000元以上的疾病；第三，不符合上述两条，但是当年因病误工累计超过90天的疾病。凡符合以上三个判定条件中之一者，即定性为“大病”。

(二)变量的描述性分析

在有家庭成员患病住院的205个样本农户中，2006年发生了民间借贷行为的农户有137户，民间借贷发生率为66.83%，户均民间借贷金额为10240元，患者人均民间借贷金额为9110元，患者人均住院天数为17.9天。本研究要纳入模型分析对农户住院医疗费用影响的10个因素可以归纳为以下几个方面。

1.患者个人和家庭特征变量。包括患者家庭货币收入水平、患者年龄、患者文化教育程度、患者家庭非农收入占总收入比例、患者性别、患者是否村干部等6个解释变量。

从表1中可以看出，样本农户中，家庭年货币收入在20000元以上的患者所占比例最大，但他们民间借贷发生率也最高；他们不仅人均民间借贷金额最多，住院天数也最长。这一部分患者由于家庭收入最高，患大病以后能够向亲戚朋友借到的钱最多，所以对医疗服务的利用也最多。从住院患者年龄来看，年龄越大的患者住院治疗的比例越高，60岁以上的患者最多，占整个住院患者的三分之一强，但他们民间借贷发生率却最低，人均民间借贷规模也最小。从患者的文化教育程度来看，农村患者文化教育程度普遍较低，70%以上的患者只有小学及以下文化水平；他们的人均民间借贷金额比教育程度高的患者少，尤其是教育程度为文盲的患者，由于他们主要是年纪较大、丧失了劳动能力的农村老龄人，身体健康状况较差，所以他们人均民间借贷金额最低，但住院时间最长。从患者非农收入占家庭总收入比例来看，三分之二以上患者的家庭非农收入占总收入的比例已经超过75%；农村患者住院治疗的时间与非农收入占家庭总收入的比例成正比，非农收入占家庭总收入的比例越大，患者住院治疗的天数就越多。非农收入占家庭总收入的比例低于50%的患者住院天数最少，但他们人均民间借贷规模却最大。相对于女性而言，农村男性对住院医疗服务的利用率更高，将近三分之二的住院患者为男性；但农村男女患者在住院天数和人均民间借贷规模上差别不大。从住院患者的身份来看，与村干部患者相比，不是村干部的患者家庭民间借贷发生率相对较低，但患者人均民间借贷规模较大，住院治疗的天数较少。

2.患者家庭的外部保障条件变量。患者家庭外部保障条件包括是否参加新农合和民间借贷规模。新农合属于来自家庭外部的正式保障形式，民间借贷则属于来自家庭外部的非正式保障形式。调查地区住院患者93%都参加了新农合；与参加了新农合的患者相比，没有参加新农合的农村患者家庭民间借贷发生率更高，患者人均民间借贷规模更大，住院治疗天数也更多。从民间借贷规模看，农村住院患者中，民间借贷规模在2000—7000元的患者所占比例最大，这一部分患者家庭民间借贷发生率也最高；农村患者住院治疗天数与其民间借贷规模成正比，民间借贷规模越大，其住院治疗的天数就越多。

3.提供服务的医疗机构特征变量。本文以患者住院的医院级别作为医疗机构特征变量。农村居民中选择县级医院住院治疗的患者比例最高，患者在县级医院住院治疗的时间也最长。相比较而言，患者在乡镇卫生院住院治疗时间最短，但人均民间借贷规模却最大。

4.患者的疾病特征变量。本文以患者是否患有慢性病作为衡量患者疾病特征的变量。从表1中可见，住院治疗的农村患者中将近70%的人患有慢性病，慢性病患者人均民间借贷规模和家庭民间借贷发生率均比非慢性病患者高，同时，其住院治疗的天数也比非慢性病患者高。

表1 农村患者住院天数影响因素的变量说明

续表1

三、民间借贷在农村居民医疗服务利用中作用的计量分析

(一)计量模型

对于民间借贷在农村居民医疗服务利用中到底起多大作用，本研究将农村居民的住院治疗天数作为被解释变量，将包括民间借贷规模在内的10个影响因素作为解释变量，建立多元线性回归模型进行计量分析。回归模型构建如下：

Y=β0+β1χ1+β2χ2+β3χ3+β4χ4+β5χ5+β6χ6+β7χ7+β8χ8+β9χ9+β10χ10+μ

模型中，Y表示农村患者住院治疗的天数，χ1表示患者家庭收入水平，χ2表示患者民间借贷规模，χ3表示患者年龄，χ4表示患者文化教育程度，χ5表示患者就医的医院级别，χ6表示患者家庭非农收入占总收入的比例，χ7表示患者是否村干部，χ8表示患者性别，χ9表示患者是否患有慢性病，χ10表示患者是否参加新农合； βj(j=0,1,2,3,4,5,6,7,8，9，10)为模型的参数，μ为随机误差项，表示其他因素对患者住院治疗天数的影响。

(二)模型回归结果分析

根据所建立的回归模型和231个住院治疗的患者样本数据，利用Stata12统计软件进行多元回归分析，回归结果见表2所示。

1.模型的显著性检验分析

模型的判定系数R-squared=0.2434，表明模型拟合优度较好，10个解释变量能够解释农村患者住院治疗天数总变异的24.34%；F检验结果表明，模型具有显著意义(Prob>F=0.0005)，解释变量与被解释变量之间存在显著的线性关系。

表2 农村患者住院天数影响因素的计量模型分析结果

2.解释变量对被解释变量的影响分析

(1)患者个人和家庭特征对医疗服务利用的影响。系数为正数表明，患者住院天数与其家庭收入水平成正向关系，但模型分析结果显示，样本地区患者家庭收入水平对其住院治疗天数的影响并不显著。患者住院天数与其年龄大小成反比，患者年龄越大，其住院治疗的天数越少，统计分析结果表明，患者住院天数在年龄上的差别并不显著。患者文化教育程度对其住院天数的影响在10%的统计水平上显著，且系数符号为负，表明患者住院治疗的天数与其文化教育程度成负向关系，患者文化教育程度越高，其住院治疗的天数就会越少；在其他变量不变的情况下，患者文化教育程度每提高一个层次，其住院治疗的天数就会缩短3.4天。这可能是因为在我国农村地区，年龄越大的居民往往文化程度越低，而他们的身体健康状况越差，住院治疗的时间就会越长。家庭非农收入占总收入比例对患者住院天数的影响在5%的统计水平上显著；在其他变量不变的情况下，家庭非农收入占总收入比例每提高25个百分点，患者住院治疗的天数就会增加3.9天。因此，非农就业收入的提高能够增强农村居民的健康保障能力和对医疗服务的利用水平。患者性别与住院天数之间成负向关系，在其他条件不变的情况下，女性患者住院天数要比男性患者少3.1天，不过，男女性别差异对患者住院天数的影响在统计学上并不显著，是否村干部对患者住院天数的影响在统计学上也不显著。

(2)家庭的外部保障条件对患者住院天数的影响。模型分析结果显示，民间借贷规模对患者住院治疗天数的影响十分显著，在其他变量不变的情况下，民间借贷规模每增加5000元，患者住院治疗的时间就能够延长3.4天。民间借贷在帮助农户抵御大病风险，保障农村居民身体健康方面发挥着重要作用，而是否参加新农合这一解释变量对患者住院天数的影响在统计学上并不显著。这表明新农合在实施初期对农村患者的医疗保障力度不够，发挥的作用有限。造成新农合对农村居民医疗保障作用不显著的主要原因，一是补偿水平偏低，调查地区当年住院治疗的患者从新农合得到的医疗费报销补偿金额占其住院医疗费用的比例仅为20.04%；二是参加了新农合而在外地住院治疗的农村患者的医疗费用没有得到报销补偿。调查地区当年住院治疗的231个患者中，有100个患者住院费用没有得到报销补偿。

(3)提供服务的医疗机构特征对患者住院天数的影响。患者住院天数的多少与提高医疗服务的医院级别有着较密切的关系，医院级别对患者住院天数的影响在10%的统计水平上显著，在其他变量不变的情况下，患者住院的医院每提高一个级别，患者住院的天数将会增加2.5天。这是因为农村患者住院治疗的医院级别越高，说明患者所患疾病越严重，治疗难度越大，所以住院治疗的时间也会越长。同时也反映出农村居民对健康的需求程度。

(4)患者的疾病特征对患者住院天数的影响。表2中的数据表明，是否患有慢性病对患者住院天数的影响不显著，患者住院天数不会因为是否患有慢性病而有差别。

3.模型标准回归系数分析

在10个解释变量中，只有民间借贷规模、患者非农收入占家庭总收入比例、患者文化教育程度、医院级别等4个解释变量的标准回归系数的绝对值较大，它们的标准回归系数绝对值分别为0.2809、0.1533、0.1405、0.1218，其他解释变量的标准回归系数绝对值较小。其中，民间借贷规模的标准回归系数的绝对值(0.2809)最大，这表明在农村患者住院天数的影响因素中，民间借贷规模对农村患者住院治疗天数的作用和影响最大。因此，民间借贷规模对农村患者住院医疗服务利用发挥着突出的作用。

四、结论与建议

回归模型结果表明，在影响调查地区农村患者医疗服务利用的10个因素中，只有民间借贷规模、非农收入占家庭总收入比例、患者文化教育程度、医院级别4个因素对农村患者医疗服务利用的影响显著，其他6个因素的影响不显著，而且民间借贷这种非正式家庭保障形式对农村患者医疗服务利用的作用最大。针对这种状况，本文提出以下建议。

第一，进一步完善农村医疗保障体系。在近几年新农合农户参保水平和补偿水平均有所提高的情况下，农村医疗保障体系的完善重点应放在实现新农合异地就医即时报结和省市级定点医疗机构即时报结，加快推广、落实农村居民大病医疗保险的进程，在农村建立多重医疗保障体系，提高农村居民大病医疗保障水平。

第二，重点加强对县级公立医疗保健机构的投资建设，提高县级公立医疗保健机构的医疗技术水平。由于37.83%的农村患者选择在县级公立医院住院治疗和医院级别较显著地影响农村患者对医疗服务的利用，因此，应将县级公立医院作为农村居民看大病的主要医疗机构和向农村居民提供医疗卫生服务的主体，这就要求加强对县级公立医院的建设，改善其医疗设施，提高医疗技术和服务水平，使更多农村居民愿意在县级公立医院住院就诊。这对于优化医疗卫生资源布局，加快形成农村患者基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度，使农村居民就近享受优质医疗卫生服务具有重要意义。

第三，加快农村城镇化进程，扩大农户的非农收入来源。模型结果表明，家庭非农收入比例越高，农村患者住院治疗的时间会越长，医疗服务利用程度越高。贫困地区农村人多地少，种养殖业增收潜力有限，而非农产业收入弹性大。因此，加快农村城镇化过程，促进农村居民非农就业，是提高农户收入稳定、长期增长，从而提高其健康服务利用水平的重要途径。

第四，加强农村正规金融服务体系建设，提高正规金融对农户生产和生活的服务功能。农户利用民间借贷这种非正式的家庭风险分担机制，从侧面反映出我国正规金融的服务功能在农村的缺失。农村是高风险地区，农户要面对疾病、自然灾害、市场变化等众多风险的冲击，却缺乏应对这些风险冲击的正规金融手段。目前农村信用社是农村的主要正规金融机构，但农信社金融产品单一，服务方式和管理理念落后，不适合当前农户的生产和生活的需要。因此，必须加快农村的正规金融服务体系的建设，采取财政补贴等方式鼓励和支持农户消费正规金融保险产品，充分发挥正规金融帮助农户分散生产和生活中风险的服务功能。

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责任编辑：刘洁岷

(E-mail:jiemin2005@126.com)

2014-09-15 本刊网址·在线期刊：http://qks.jhun.edu.cn/jhxs

孔繁荣，男，湖北钟祥人，湖北第二师范学院经济与管理学院教授；卢红霞，女，湖南岳阳人， 武汉东湖学院管理学院教师；熊吉峰，男，湖北潜江人，武汉科技大学文法与经济学院教授。

R197.1

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1006-6152(2015)01-0037-06

10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2015.01.005