四肢骨折内固定术后延迟愈合的原因分析及处理体会

四肢骨折内固定术后延迟愈合的原因分析及处理体会

吴晓, 翁伟峰

(复旦大学附属中山医院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

关键词:四肢骨折; 延迟愈合; 因素; 措施

四肢骨是机体重要的骨组成部分，对于四肢骨骨折术后延迟愈合或不愈合的治疗，患者对关节功能要求更高，临床治疗中更加困难。随着四肢长管骨骨折的治疗理念和技术的不断提高，内固定材料的不断更新，为临床治疗骨折提供了坚实的技术支持和物质保障，临床治愈率大为提高[1]。因各种原因而造成四肢骨骨折内固定术后延迟愈合或者不愈合的病例逐年增多，引起骨科界极大的关注。在骨折愈合期间，不同阶段接受的治疗也不尽相同，早期需经复位与维持复位，中期需排除不利于愈合因素。如在不同骨折阶段，未能采取合理、有效的措施，极大导致患者术后出现骨折延迟愈合[2]。作者回顾四肢骨骨折病例，分析导致延迟愈合的因素及预防措施，报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

在2010年1月—2011年1月本院治疗的220例四肢骨折且行内固定手术患者中，男120例，女100例，年龄为21～75岁，平均年龄为(48.3±7.2)岁。其中45例肱骨干骨折，55例尺桡骨干骨折，80例股骨干骨折，40例胫腓骨骨折。全部患者均住院给予复位治疗，其中160例钢板固定，20例髓内钉固定，8例克氏针固定，5例螺丝钉固定，12例石膏外固定，15例外固定架固定。

1.2　方法

220例四肢骨折行内固定手术患者中，110例患者术后延迟愈合为观察组，110例患者未延迟愈合为对照组，比较2组相关因素差异。

1.3　诊断

手术延迟愈合的诊断标准：内固定术后6个月以上局部压痛、叩击痛、关节异常活动、X线片示骨折线清晰或增宽、两骨折端变钝、萎缩、髓腔闭塞、骨小梁连接少或无者无骨小梁，即可诊断骨延迟愈合。

2结果

观察组年龄、合并内科疾病者、内固定松动者、术后功能锻炼不正确者、外固定管理不当者比例高于对照组(P<0.05)，而性别构成、手术切口长度、骨折部位者比例比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1　2组四肢骨骨折患者延迟愈合因素比较

与对照组比较，*P<0.05。

骨延迟愈合在延长时间后依然未完全愈合患者，给予手术治疗，清理骨折端及间隙，切除硬化骨质，通骨髓腔，且需对骨折端间隙与周围松质骨植骨。术后石膏外固定。所有延迟愈合患者再次手术后均在6月内骨折完全愈合。

3讨论

骨折是最常见的骨科疾病，随着社会医疗水平的发展，治疗疗手段不断更新,治疗水平也不断提高。内固定器材不断发展，极大程度扩大了四肢骨折手术固定治疗的适应证，但相关文献称存在约10% 患者骨折延迟愈合。相关研究[3]显示，在骨折后6个月作用，骨折端疼痛、压痛、纵向叩击痛、关节活动异常，经X线片显示断端骨性骨痂减少，断端硬化，骨质萎缩，断端间存在明显间隙，则可被诊断为骨延迟愈合。当骨折延迟愈合时易导致多种并发症，包括关节强直、肢体短缩、功能丧失等。经再次手术时，难度加大，不易术后恢复。因此,探讨分析出骨折不愈合的原因，降低其发生率,提高术后完全的愈合率是骨科界关注的重要问题[4]。研究[5]发现骨折延迟或者不愈合是多方面因素引起的，其中内固定不够坚固是最主要的原因，其次伤情损伤严重骨质缺损及周围组织损伤血运破坏严重，个人体质和其他原因等也是骨不愈合的因素。骨折愈合是一个缓慢复杂的生理过程，期间受很多因素影响，主要包括几个因素: ① 患者身体机能：主要与患者体质有关，有无复合其他内科基础疾病，如维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进、维生素C缺乏、年龄偏大、严重营养不良、肿瘤晚期、严重骨质疏松等; ② 患者服药的药物影响：主要是由于患者因一些慢性疾病长期服用非甾体类药物如阿司匹林、扶他林等药物，或者长期服用皮质类激素，还有抗凝药物等，造成患者局部骨折区域血液循环差; ③ 骨折局部因素：主要与内固定不牢固、骨折复位不良、骨折部位骨缺损、骨膜剥离过大造成骨骼血运不良、闭合骨折复位石膏外固定后骨折移位、外固定架针道感染、术后感染性骨坏死、术后缺乏正确的康复指导造成局部肌肉萎缩等[6]。

3.1　骨断端内固定不牢固

骨折愈合首先需保障骨断端的稳定性。通常骨折愈合期间生物反应均是在骨断端稳定条件下进行的。在不稳定的界面，即便具有生物力学反应，同时也可导致力学性骨质不愈合。因此手术期间选择合适内固定器材与规范内固定技术操作具有重要临床意义[7-8]。钢板使用前一般需要根据骨干外形进行预弯，然后进行固定，才能确保内固定物与骨进行紧密结合，为骨折愈合提供稳定的力学环境。然而临床发现造成骨折延迟愈合的主要因素就是内固定不牢固，主要错误的操作有钢板未预弯造成与骨干贴合不紧密、髓内钉过短、过细、螺钉过少或过短、不攻丝直接拧入螺钉等，导致固定效果差，短时间就可造成内固定松动，影响骨折周围的愈合，断端微动、形成的骨痂无法进一步稳定塑性，甚至造成反复微骨折。本研究中观察组中有28例、对照组有2例内固定松动，给予进一步观察后仍未愈合，进行了再次手术治疗。

3.2　骨折部位血运破坏

粉碎骨折为骨不愈合重要原因。发生粉碎性骨折后难以解剖复位，严重骨缺损与较大间隙则会难以形成骨痂，使得骨折难以愈合。研究[9-10]显示骨折端接触面积可影响骨折愈合后血运情况。因此行手术内固定术中恢复骨折断端解剖结构时，需保障骨折端完整连续性。另外骨折周围的软组织和血液循环为骨折愈合提供微环境。因此，在手术治疗骨折时，需保护外骨膜完整性及周围的血管神经及其他软组织，避免进一步破坏局部血运。

3.3　骨折部位骨缺损

促进骨折愈合、利于早期功能锻炼是固定手术的主要目的之一，对愈合缓慢和骨缺损的骨折，采用植骨是治疗骨折、促进骨愈合应用最广泛、最成熟的方法。植骨可以弥补骨缺损、恢复骨的正常长度、诱导骨细胞的形成作用、促进骨断端的再血管化和骨断端部位的链接作用[11]。植松质骨再血管化过程很快，植骨可以变成活骨，缓慢恢复内部的血供，促进骨细胞在内部的爬行，形成新的骨组织。大块游离骨块复位是必需的，可以提够支撑和骨诱导支架，也可预防钢板断裂作用。

3.4　不正确的功能锻炼

根据患者骨折部位、程度及内固定方式，个体化为患者制定相应的功能锻炼时间表，同时还需进行监督，叮嘱患者进行循序功能锻炼，增强关节活动度。在内固定术后即可给予肌肉锻炼，以控制局部肿胀，促进血液循环，避免形成血栓与关节僵硬，促进骨折恢复。如果没有连续的骨痂形成则不应进行负重活动。本研究中观察组中有62例因功能锻炼不合理导致延迟愈合的，其中20例锻炼中跌倒, 15例过于频繁的负重屈伸运动导致钢板断裂及骨折，12例取出内固定过早的暴力持重物，15例钢板内固定骨折的患者过早的离床活动。

3.5　其他因素

患者年龄:老年患者易发生骨折，且因老年患者器官功能衰退，易合并内科疾病及骨质疏松症，导致骨折愈合时间延长，延迟愈合及不愈合者也随之增加。患者自身体质：患者骨质疏松、营养不良及糖尿病等慢性疾病均会影响骨折愈合，本研究中48例伴有糖尿病、高血压等内科疾病。

3.6　预防及治疗措施

四肢骨折术后延迟愈合或不愈合，则会加大患者痛苦，增大患者经济压力，严重者则会导致肢体残疾，给患者及社会带来极大负担。因此在四肢骨折临床治疗过程中，应积极采取预防措施，以防术后骨折延迟愈合或不愈合。对老年患者加强护理，术后加强营养；术中要选择最佳固定材料及方法，确保内固定牢固可靠，对外固定要进行定期换药及检查针道情况；术后对患者进行指导功能锻炼，嘱患者功能锻炼动作幅度、大小等，使患者认识恰当的功能锻炼的重要性。

参考文献

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通信作者:裴荣权, E-mail: cda19781216@163.com

收稿日期:2014-12-21

中图分类号:R 681

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-168-03

DOI:10.7619/jcmp.201511061