四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后骨折内固定手术时机探讨

李科研+许家祥

【摘要】 目的 探讨四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后骨折内固定手术的时机。方法 7例四肢骨折合并外伤性脾破裂患者， 于脾切除术后7～10 d行骨折内固定手术， 观察患者治疗效果。结果 7例患者术后随访6～12个月， 其中6例患者无深静脉栓塞及肺动脉栓塞， 1例患者出现肺动脉栓塞， 7例患者内固定术后骨折全部愈合， 肢体功能恢复良好。结论 四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后7～10 d行骨折内固定最为稳妥， 但仍不能完全避免深静脉栓塞及肺动脉栓塞的发生， 术后需要密切观察， 给予常规抗凝等措施， 避免并发症的发生或将并发症的损害降至最低。

【关键词】 四肢骨折；脾破裂；脾切除；内固定；血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.052

四肢骨折合并脾破裂患者在临床上复合伤中并不多见， 一般多存在休克， 随时可出现生命危险， 所以一经诊断必须立即输血、补液， 抢救生命， 行脾切除手术治疗， 脾切除术后再择期行四肢骨折内固定， 但脾切除术后患者血小板多持续升高达（300～900）×109/L[1]， 个别患者甚至>1000×109/L， 患者血液呈高凝状态， 此类患者深静脉血栓形成可能性较高。近年来随着临床对深静脉血栓形成及静脉栓塞的认识不断加深， 骨科医生对于血液高凝患者的手术治疗较为谨慎， 脾切除术后血小板持续升高血液高凝状态可达数周， 而四肢骨折内固定手术时机原则上≤2周， 如何选择四肢骨折内固定手术时机， 临床尚无明确规定。本文选取7例四肢骨折合并脾破裂患者， 在脾破裂行脾切除术后7～10 d行四肢骨折内固定手术， 取得了良好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2015年7月收治的7例四肢骨折合并脾破裂患者， 其中男5例， 女2例， 年龄20～61岁，

平均年龄（46.3±5.6）岁， 其中脾破裂合并锁骨骨折1例， 合并肱骨骨折1例， 合并尺桡骨双骨折2例， 合并股骨粗隆间骨折1例， 合并股骨干骨折1例， 胫腓骨骨折1例。7例患者均有失血休克表现， 其中6例入院时腹部彩超即发现脾破裂， 腹腔积液， 并有休克表现， 1例患者入院时腹部彩超未发现脾破裂， 因有休克表现， 给予补液、抗休克治疗， 但血压持续下降， 持续补液后血压暂可维持在收缩压≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 入院后第2天复查腹部彩超时发现脾破裂。全部7例患者一经确诊为脾破裂， 均立即急诊行脾切除手术治疗[2]， 术后7～10 d转入骨科疗区行内固定手术治疗。

1. 2 治疗方法 患者内固定术前及术后常规检查血常规、凝血功能、血浆D-二聚体、双下肢深静脉彩超多普勒。内固定术前患者血常规示血小板均有明显增高， 高达（647～795）×109/L， 凝血三项均正常， 血浆D-二聚体也明显高于正常， 高达1436～1900 μg/L， 7例患者均行双下肢深静脉彩超多普勒检查， 排除下肢深静脉血栓。

全部患者在脾切除术后7～10 d内行内固定手术， 锁骨骨折、肱骨骨折、尺桡骨双骨折行切开复位钢板内固定手术， 股骨粗隆间骨折行闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定手术， 股骨干骨折行闭合复位髓内针内固定， 胫腓骨骨折患者胫骨给予闭合复位髓内针内固定， 腓骨给予保守治疗。术后第1天

常规给予皮下注射低分子肝素钠2500 U， 1次/d， 连用14 d， 预防深静脉血栓形成， 静脉滴注奥扎格雷钠80 mg， 2次/d[3]， 连用14 d， 预防血小板凝集。

本组所有患者内固定术后血小板仍持续增高， 其中股骨粗隆间骨折患者经闭合复位PFNA内固定手术后第7天血小板高达997×109/L， 该患者于内固定术后第8天诉呼吸费力， 胸部疼痛， 血氧饱和度90%， 血浆D-二聚体达2269.46 μg/L， 肺部CT血管造影（CTA）示：右肺下叶基底动脉干栓塞， 双下肢静脉彩超多普勒检查未能发现血栓， 诊断为肺动脉栓塞， 更改低分子肝素钠用法及用量为5000 U， 皮下注射， 2次/d， 连用1周， 同时口服华法林2.5 mg， 1次/d， 监测凝血， 用药期间保持国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0， 以此为依据调整华法林用量， 继续应用华法林至肺动脉栓塞后3个月。该患者于术后25 d痊愈出院。

2 结果

全部7例患者术后随访6～12个月， 其中6例患者无深静脉血栓栓塞及肺动脉栓塞， 1例患者出现肺动脉栓塞， 但无深静脉血栓， 经正规抗凝治疗， 患者痊愈， 全部7例患者内固定术后骨折全部愈合， 肢体功能恢复良好。

3 讨论

近年来外科医生对外伤性脾破裂行脾切除术后血小板增高研究较多， 外伤性脾破裂术后血小板增高明显这一现象已被大多数外科医生所重视， 多数研究认为， 外伤性脾破裂切除术后血小板增高明显， 多数患者（约60%）>600×109/L， 甚至个别患者可达1000×109/L[4]， 血小板增高多在脾切除术后3～5 d

开始， 7～14 d达到高峰， 可持续3～6周， 甚至达数月， 由于脾切除术后引起血液流变学改变[5]， 血液粘滞度增高， 血液高凝状态， 若合并四肢骨折， 患肢局部制动， 极易发生深静脉血栓， 甚至肺栓塞这一严重的并发症， 患者死亡率较高， 因此四肢骨折合并脾破裂患者， 内固定手术时机应选择在血小板增高达高峰前手术， 但并非越早越好， 脾切除术后立即行内固定手术风险较大， 作者认为在脾切除术后7～10 d行四肢骨折内固定最为稳妥， 此时脾切除术后并发症发生率已大大降低， 再次出血的可能性很小， 腹部切口已基本愈合， 血小板数目此时尚未升高至顶峰， 术前完善检查， 如凝血功能、血浆D-二聚体、双下肢深静脉彩超多普勒， 若无阳性发现， 可以实施四肢内固定手术， 内固定手术尽可能在短时间内完成， 内固定应坚强稳定， 以避免术后局部肢体制动， 方便早期功能练习， 术后常规预防深静脉血栓形成， 密切监测血常规、血小板计数的变化以及凝血功能、血浆D-二聚体， 若患者发生异常及时处理。

本组7例患者尽管在脾切除术后7～10 d内行内固定手术， 仍有1例患者在内固定术后出现了肺动脉栓塞， 经及时恰当的处理， 患者病情未能进一步发展。表明内固定手术在脾切除术后7～10 d内进行仍不能完全避免深静脉血栓及肺动脉栓塞的发生， 术后需要密切观察， 给予常规抗凝等措施， 避免并发症的发生， 或将其损害降至最低。本组病例较少， 尚需要此类大宗病例进一步总结， 寻找规律， 减少并发症， 更好的指导临床。

参考文献

[1] 周俊静， 郭子健， 戴赛民， 等. 外伤性脾破裂患者及肝硬变患者脾切除术后血小板变化情况研究. 中国普外基础与临床杂志， 2012， 19（3）：396-400.

[2] 林永胜， 赵志明. 四肢骨折合并脾破裂9例诊治分析. 中国误诊学杂志， 2011， 11（27）：6743.

[3] 王少山， 邱洪明. 奥扎格雷钠注射液预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察. 中国中西医结合外科杂志， 2004， 10（4）：309-310.

[4] 高志成. 脾切除术后血小板骤增35例分析. 西南军医， 2008， 10（2）：29-30.

[5] 陈国栋， 杜丽. 外伤性脾切除术后血小板变化的研究与治疗进展. 浙江创伤外科， 2012， 17（4）：574-576.

[收稿日期：2016-02-23]