抗菌药物用于预防肝硬化上消化道出血患者院内感染的临床效果观察

抗菌药物用于预防肝硬化上消化道出血患者院内感染的临床效果观察

付万智, 杨丽

(四川省简阳市人民医院 感染科, 四川 简阳, 641400)

关键词:肝硬化; 上消化道出血; 预防性; 抗生素; 医院感染

肝硬化是感染科、消化科常见疾病，多发于肝炎晚期，上消化道出血是其严重的并发症，也是肝硬化患者死亡的重要因素[1], 因并发症的发生及患者反复出血、腹水和肝功能降低等因素导致医院感染治疗更加困难，同时增加了患者医院感染风险。相关文献[2]报道，肝硬化患者医院感染发生率可达20%, 消化道出血后医院感染率进一步增加，且院内感染已成为肝硬化患者死亡的重要原因。因此，临床如何预防肝硬化上消化道出血患者并发院内感染十分重要，也是及时挽救患者生命、提高治愈率的关键[3]。通过分析本科2012年7月—2014年3月收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，结果显示肝硬化合并上消化道出血患者预防性应用抗生素对降低患者并发症院内感染有积极作用，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究选取本科2012年7月—2014年3月收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者。纳入标准：符合肝硬化合并上消化道出血的诊断标准，肝硬化失代偿期Child-Pugh评分9分，脾大、腹水及低白蛋白血症；患者入院前未出现肺部、腹部及泌尿系统感染；出血前近2周内没有使用过相关抗菌药物。排除标准：入院前并发感染的患者；入院48 h以内死亡的患者；深度昏迷及意识障碍的患者；内科处理无效需要外科治疗的患者；临床资料不完整的患者。

本次研究共纳入88例患者，预防用药组37例，男24例，女13例，年龄44～78岁，平均(58.4±12.5)岁，平均病程(8.7±2.9)年，病毒性肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化12例，胆汁淤积性肝硬化10例; Child-Pugh分级: A级17例、B级11例、C级9例。对照组51例，男33例，女18例，年龄41～82岁，平均(57.1±14.2)岁，平均病程(9.4±3.0)年，病毒性肝炎后肝硬化19例、酒精性肝硬化16例、胆汁淤积性肝硬化16例; Child-Pugh分级: A级22例、B级15例、C级14例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治疗方法

2组患者均实施常规治疗，即输液、输血、止血、保肝支持治疗。给予垂体后叶素直至出血停止48 h, 同时进行辅助对症支持治疗，特殊情况时可实施三腔二囊管或内镜止血。预防性用药组在此基础上给予患者头孢噻肟钠2.0 g静脉滴注，2次/d, 直至出血停止后3 d。对所有患者住院期间每天进行体检，记录患者各项生命体征及白细胞计数，行尿常规及血常规检查，胸片及腹水定期检查。对于感染患者根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。

1.3　细菌培养

细菌整个培养过程均无菌操作，避免交叉感染。首先对容器、工具等所使用用具消毒。制备培养基，培养用水为消毒的自来水，灭菌和消毒菌种培养基连同培养容器用高压蒸气灭菌锅灭菌。配成母液，按比例加入一定量，接种培养基配好后，立即进行接种。管理操作和测试，生长情况观察、检查。菌群生长情况良好，有革兰阳性菌与阴性菌，可用于下一步鉴定。

1.4　疗效观察标准

查阅所有患者的临床资料，比较2组患者的住院时间、感染部位、死亡率、感染率、再出血率、细菌培养结果、治疗前后的白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、血小板(PLT)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指标的差异。

1.5　统计学方法

所有收集数据录入Excel 2003, 在SPSS 17.0中进行统计分析。对计量资料均以均数±标准差表示，采用计量资料t检验方法，计数资料采用卡方检验、等级计数资料用非参数检验，检验水准取α=0.05。

2结果

2.1　2组患者的住院时间、感染率、 再出血率及死亡率差异

预防性用药组平均住院时间(17.3±3.2) d, 对照组平均住院时间(22.7±5.3) d, 预防性用药组的住院时间显著短于对照组(P<0.001); 预防性用药组死亡2例，对照组死亡5例，2组死亡率无显著差异(P>0.05); 预防性用药组的感染率及再出血率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者的住院时间、感染率、再出血率及死亡率差异[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　感染部位分布情况

预防性用药组的感染部位主要分布在肺部，对照组主要分布在肺部、尿路和胆道感染。见表2。

表2　2组感染部位分布比较

2.3　细菌培养结果

预防性用药组共分离出7株细菌，主要为肺炎克雷伯杆菌(42.86%); 对照组共分离出32株菌株，主要为肺炎克雷伯杆菌(37.50%)、大肠杆菌(15.63%)。见表3。

表3　2组细菌培养结果比较

2.4　2组患者实验室检查结果比较

预防性用药组与对照组入院时的WBC、CRP、ALT、AST、ALB、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后预防性用药组的WBC、CRP水平显著低于对照组(P<0.05), 提示对照组感染率较高；两组患者治疗后ALT、AST、ALB、PLT差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组患者的实验室检查结果比较

3讨论

肝硬化是一种常见的慢性疾病，由多种因素可引起肝脏损害，导致肝脏呈进行性、弥漫性及纤维性病变。原因主要包括：肝硬化患者肝内微循环受阻，血管结构紊乱，门静脉压力上升，肠道淤血引起肠壁通透性增加，由此细菌可通过肠壁迁移至血液或腹腔；肠道菌群上移进入门静脉，细菌可越过肝脏过滤与吞噬作用进入体内循环，导致形成菌血症和引起腹膜炎[4-6]；因患者反复出血，致使体内免疫因子丢失，降低了免疫系统功能，使白细胞黏附功能下降，肝内单核巨噬细胞减少受损，降低了机体抵抗力，为细菌侵入提供了基础；肝硬化消化道出血后，肠道内pH会发生变化，使微生态平衡遭到破坏，细菌趁机快速生长，引起院内感染[7-9]。消化道出血为临床肝硬化患者常见，发生多见于失代偿期，有研究[10-12]发现消化道出血与感染发生相互影响，可能互为因果。相关报道[13-15]称肝硬化上消化道出血患者并发感染可能性达66%，易发生患者院内感染的原因大多为免疫功能差、肠道菌群失调、低白蛋白血症及治疗过程中伴有侵入性操作等，如气管切开、气管插管与内镜检查等，患者皮肤黏膜造成不同程度破坏，易感性随即增加，为细菌进入机体提供了条件。有学者对肝硬化合并上消化道出血患者进行抗菌药物预防方面的研究，结果显示，预防抗菌药物在短期内使用可降低菌血症、败血症、腹膜炎等感染的发生，从而降低患者死亡率，提高临床治疗效果[8]。院内感染是造成肝硬化患者出血复发的重要原因，可能与细胞级联反应有关[16-17]，即细胞内接触细菌后，血管会释放相关的活性物质，从而影响患者止血功能，导致患者感染后咳嗽、咳痰，引起腹压上升导致静脉曲张破裂出血，病情进一步加重。因此有学者提出细菌感染是造成消化道出血的独立因素[18]，对于并发食道胃底静脉破裂出血肝硬化患者必须使用相关的抗菌药物预防感染，防止出血的再次发生。

本研究结果显示，预防性用药组的感染部位主要分布在肺部，对照组主要分布在肺部、尿路和胆道感染，说明抗菌药物头孢噻肟钠可提高机体防御功能，使患者对细菌的敏感性降低；预防性用药组的住院时间显著短于对照组(P<0.001), 肝硬化患者肝内细胞吞噬能力降低，从而使肠道细菌不能被清除，直接进入体循环，而抗菌类药物头孢噻肟钠可缩短体内循环时间，由此加快患者康复进程；预防性用药组的感染率及再出血率均显著低于对照组(P<0.05), 这说明细菌感染后应用抗菌药物能显著降低院内感染的发生，临床效果明显。

综上所述，预防性应用抗菌药物，可明显降低患者院内感染率与再出血率，缩短住院时间，对肝硬化患者具有积极作用，值得临床推广使用。

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收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 573.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-133-03

DOI:10.7619/jcmp.201511046