地佐辛、喷他佐辛、芬太尼复合丙泊酚在无痛人流术中的效果比较

地佐辛、喷他佐辛、芬太尼复合丙泊酚在无痛人流术中的效果比较

张月凌1, 雷剑2

(1. 北京市上地医院 麻醉科 北京 100084; 2. 中国中医科学院广安门医院 麻醉科, 北京, 100000)

关键词:丙泊酚; 配伍; 无痛人流; 麻醉

人工流产术作为避孕失败后节制生育的补救方法，效果安全且有效，目前应用最广泛是芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉方法。芬太尼镇痛作用强，但具有明显的呼吸抑制作用，还能引起胸壁僵硬、影响通气等不良反应，在临床应用中有一定危险性[1]。地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，是阿片受体混合激动-拮抗剂，由于其镇痛效应强，呼吸抑制和药物依赖发生率较低，近年来已用于临床麻醉及术后镇痛[2]。无痛人流能明显减少人流的不良反应，消除患者的紧张情绪，让受检者在无痛苦、舒适状态中完成检查[3]。本研究比较芬太尼、地佐辛、喷他佐辛联合丙泊酚[4]用于无痛人流中的临床效果和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年3月-2013年4月门诊美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级[5]行无痛人流的患者600例，年龄18～30岁，体质量45～60 kg。随机均分成3组。PF组年龄(24.8±3.7)岁，体质量(52.4±4.1) kg, 身高(157.8±8.2) cm。PD组年龄(25.6±4.4)岁，体质量(52.4±4.7) kg, 身高(165.3±8.8) cm。PP组年龄(25.9±2.7)岁，体质量(54.7±4.4) kg, 身高(163.1±7.6) cm。本研究经制度审查委员会批准。

1.2　无痛人流检查和药物治疗

术前常规禁食禁饮12 h, 入室后开放静脉，连接多功能的监护仪(Dash3000)进行血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及BIS A-2000脑电双频指数的监测及记录。患者取左侧卧位，鼻导管给氧2 L/min，随后根据组别先分别静脉注射等效剂量的镇痛药：PF组给予芬太尼1 μg/kg, PD组给予地佐辛1 μg/kg, PP组给予喷他佐辛0.1 μg/kg缓慢注射。随后静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg, 速度5 mg/s, 睫毛反射消失后即进行人流，患者有呛咳或体动时追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。人流操作者由3名从事妇科临床工作5年以上的麻醉师把关。

1.3　监测指标

记录用药前、用药后、苏醒时的HR、MAP、SpO2、脑电双频指数(BIS)，记录苏醒时间(从操作停止至患者对答切题、定位明确、能控制语言和行为)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次数，观察人流中呛咳、体动反应的发生情况。

1.4　四点口头评定量表评估疼痛的强度

注射丙泊酚后，立即询问患者注射部位疼痛并使结合四点口头评定量表(VRS)评估疼痛强度，评估采用盲测的方法由药品监督管理局有经验的麻醉师完成。“0”表示没有痛苦(对注射没有反应)，“1”代表轻微的疼痛(对注射反应有一个小口头/面部反应或电激反应), “2”代表中度疼痛(对注射有一个清晰的口头/面部反应或电激反应)，“3”代表剧烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[6]。

2结果

3组患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范围内，在整个研究过程中没有出现低血压和心动过缓等症状，见表1。3组丙泊酚剂量、体动时间、睫毛反射、操作时间、恢复时间比较见表2。3组患者均未出现严重疼痛，3组疼痛发生率比较见表3。

3讨论

丙泊酚是一短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、无蓄积、麻醉深度易于控制、维持期血流动力学稳定、抗呕吐作用等优点[7]。然而，丙泊酚对心血管的抑制作用，亦使其应用具有一定的风险。药物联合使用可取长补短，既可减少药物用量，发挥药物的协同作用，又可降低药物的不良反应。丙泊酚联合芬太尼类镇痛药用于静脉麻醉方法可提高麻醉效果，并满足手术要求，已经为众多研究[8-9]所证实。

表1　3组不同时间点HR、MAP和SpO2的变化比较

丙泊酚导致的痛苦已经被美国麻醉医师协会列为当前临床麻醉学第7个主要面对的问题[10]。但是注射丙泊酚导致疼痛的机制还没有完全理解。有研究[11-12]对丙泊酚的注入、注入速度和载体稀释温度和伴随的疗法进行了调查，根据临床预防丙泊酚注射痛提出了不同的策略[13]。阿片类药物的原理是通过绑定阿片受体，在中枢和周围神经系统和胃肠道中多被发现[14], 其经常用于治疗急性疼痛和减轻断绝、慢性疼痛。本研究使用丙泊酚结合阿片类药物注射丙泊酚来减轻疼痛, 减少药物剂量，降低麻醉风险和心律失常等并发症,节省医疗费用,具有一定的社会和经济效益。喷他佐辛是一种强大的合成阿片类镇痛药物，比芬太尼强大约5到10倍，半衰期(t1/2)是2.1 min, 喷他佐辛和血浆蛋白结合率(92.5%)高于芬太尼(44%)。由于体积小的终端分布短时间内消除,因此积累少,具有良好的可控性喷他佐辛[21]。

表2　3组患者无痛人流术中麻醉相关参数比较

与PF组和PP组比较，*P<0.05。

表3　3组疼痛程度及发生率比较

与PP组比较，*P<0.05。

研究[6, 15]表明阿片类药物预处理可以减少丙泊酚注射引起的疼痛的发生率和疼痛程度。芬太尼、喷他佐辛和地佐辛常用于术中镇痛，是非常适合的阿片类选择性药物。一项有关汉族人群的研究[16]显示，丙泊酚与地佐辛联合作用能够有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的发生率[17], 并且建议丙泊酚和地佐辛的给药剂量最适为2 mg/kg[18]。这个方案取得了良好的麻醉效果，但也带来一些副作用，如呼吸急促和心率降低等临床表现[19]。本研究中PD组的患者出现呼吸和心率降低的现象，需要辅助呼吸和阿托品的治疗，表明PD组的方案并不是一个最适合的无痛人流麻醉策略。最近的研究[20]发现，患者在接受静脉闭塞手术1 min前注入芬太尼100 μg能够有效地减少疼痛感, 但是当剂量减少至50 μg时，疼痛感减少效果不明显。因此，本研究中作者增加了芬太尼的剂量，效果是可以接受的。此外, PP组疼痛的发生率(34.5%)明显低于其他2组。最近的研究[22]表明，患者接受0.2 μg/kg喷他佐辛和1～2 mg/kg丙泊酚的诱导麻醉能达到良好的麻醉效果，但导致麻醉期间收缩期和舒张期血压的减少。本研究中喷他佐辛的剂量减少到0.1 μg/kg能够产生较理想的效果。

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收稿日期:2014-12-25

中图分类号:R 169.42

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-123-02DOI: 10.7619/jcmp.201505043