肺表面活性物质联合布地奈德对急性脑损伤并发呼吸窘迫综合征患者脑血流的影响

张均迈

(湖北省黄石市爱康医院 神经外科, 湖北 黄石, 435000)

肺表面活性物质联合布地奈德对急性脑损伤并发呼吸窘迫综合征患者脑血流的影响

张均迈

(湖北省黄石市爱康医院 神经外科, 湖北 黄石, 435000)

摘要:目的探讨肺表面活性物质(PS)与布地奈德(BUD)联合治疗对急性脑损伤并发呼吸窘迫综合征(ARDS)患者脑血流及肺功能的影响。方法64例急性脑损伤合并ARDS患者随机分为观察组及对照组，每组32例。2组患者均行机械通气辅助治疗，对照组在入ICU后30～60 min内给予70 mg/kg的肺表面活性物质，观察组在对照组基础上给予0.25 mg/kg布地奈德联合治疗。比较2组治疗前，治疗后1、3、5、7 d患者搏动指数(PI)、平均血流速度(Vm)、血流阻力指数(RI)、收缩期峰值流速(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)。记录2组患者潮气量(VT)、胸肺总顺应性(Crs)、连续呼吸阻力(Raw)。观察2组患者死亡率、脑室周围白质软化(PVL)、脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)发生率。结果观察组治疗3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值显著高于对照组(P<0.05)。观察组治疗3、5、7 d的VT、Crs显著高于对照组，而Raw显著低于对照组(P<0.05)。观察组死亡率、PVL、PVH-IVH发生率显著低于对照组，机械通气时间显著短于对照组(P<0.05)。结论PS联合BUD能有效改善急性脑损伤并发ARDS患者脑血流及肺功能，降低脑损伤发生率，降低患者死亡率。

关键词:肺表面活性物质; 布地奈德; 脑损伤; 呼吸窘迫综合征; 脑血流

急性呼吸综合征(ARDS)是急性脑损伤患者常见的并发症之一，患者病情较重，病死率高。机械通气是目前辅助治疗脑损伤重要的技术手段，它能提高患者肺组织顺应性，改善肺泡氧合功能，增大肺泡容积，纠正低氧血症，改善脑缺氧症状，减轻脑损伤，但长时间机械通气容易诱发肺部感染，导致肺部急性或慢性损伤，并引发ARDS[1-2]。目前普遍认为肺表面活性物质(PS)可有效复张肺泡，改善机械通气肺损伤患者呼吸循环，缩短患者机械通气时间。布地奈德(BUD)是呼吸道疾病常用药物，具有强效抗感染作用，能有效抑制炎症因子的生成,降低患者炎症损伤发生[3]。目前PS联合BUD在治疗早产儿呼吸窘迫综合征中的临床疗效已获得认可。本研究对脑损伤合并ARDS患者应用PS联合BUD治疗，并探讨其对急性脑损伤并发ARDS患者脑血流及呼吸功能的影响。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年6月—2014年6月本院ICU收治的急性脑损伤合并ARDS患者64例，纳入标准: ① 患者符合急性脑外伤临床诊断标准，即患者伤后昏迷>12 h,意识功能障碍，存在明显的神经功能系统阳性，脉搏、体温、血压、呼吸频率显著下降; ② 脑损伤经头部CT或MRI明确诊断; ③ 患者入院后均接受机械通气，通气期间并发ARDS。ARDS符合最新柏林诊断标准; ④ 均签署知情同意书; ⑤ 所有病例均获得本院医学伦理委员会审核。排除标准：器官功能衰竭、合并终末期疾病及近2周内行肺部手术治疗的患者。根据随机数字表法分为观察组及对照组，每组32例。对照组中男18例，女14例，年龄18～75岁，平均年龄(53.6±4.2)岁，哥斯拉昏迷评分 (GCS)3～8分，平均(6.8±2.2)分；脑损伤原因：车祸 12例，坠落伤12例，钝器挫伤 8例。观察组中男17例，女15例，年龄18～75岁，平均年龄(54.3±4.8)岁，GCS 3～8分，平均(6.9±2.1)分；脑损伤原因：车祸 13例，坠落伤17例，钝器挫伤 8例。2组患者性别、年龄、GCS评分、脑损伤原因等比较无显著差异(P>0.05), 具可比性。

1.2　方法

2组患者均行呼吸机辅助通气，相关指标参数按照临床通气要求设置。对照组入ICU后30～60 min内给予70 mg/kg的PS(北京双鹤现代医药技术有限责任公司；生产批号: 9001128)由气管滴入治疗，用药前将PS预热至37 ℃。观察组在对照组基础上给予0.25 mg/kg布地奈德(固安世桥制药有限公司；批号：100989200801)联合治疗，滴入时抬高患者头部至30°, 6～12 h重复滴入1次, 7 d为1个疗程。

1.3　观察指标

① 2组患者分别于入院当天，治疗1、3、5、7 d采用床边头颅B超声对患者脑血流进行监测。患者静息状态下取俯卧位，频率为2.0～3.0 MHz, 探头置于眼眶外缘、左髂弓上方测量，以获得搏动指数(PI)、平均血流速度(Vm)、血流阻力指数(RI)、收缩期峰值流速(Vs)、舒张末期血流速度(Vd); ② 测量时血流方向应与超声束方向平行或夹角<20°, 以获得最佳血流频谱。采用STEPHAN呼吸机自带的肺功能监测系统监测患者潮气量(VT)、胸肺总顺应性(Crs)、连续呼吸阻力(Raw); ③ 记录2组患者死亡率、PVL、PVH-IVH发生率。

2结果

观察组治疗3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值显著高于对照组(P<0.05), 见表1。观察组治疗3、5、7 d的VT、Crs显著高于对照组，而Raw显著低于对照组(P<0.05), 见表2。观察组死亡率、PVL、PVH-IVH发生率显著低于对照组，机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表1　2组患者治疗前后脑血流指标比较

与对照组比较，*P<0.05。

表2　2组患者治疗前后肺功能比较

与对照组比较，*P<0.05。

表3　2组患者死亡率及脑损伤发生率比较

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

急性脑损伤患者伤后容易产生颅内高压，使得患者常处于昏迷状态，导致患者吞咽反射及咳嗽能力减弱或消失，使得口咽及呼吸道分泌物容易进行气道，酸性内容物可直接损伤毛细血管及肺泡，导致肺损伤[4]。机械通气期间由于肺部受到机械损伤及高浓度氧损伤，使得肺部功能结构重建，肺纤维组织增生，导致肺泡数目减少，降低肺部气体交换能力，导致血流不稳，影响脑组织血供，脑组织缺血缺氧，加重脑组织损伤[5]。因此缩短脑损伤患者机械通气时间对降低患者肺损伤、改善患者脑血流灌注具有重要的意义。

PS由特异性磷脂及蛋白组成，可广泛覆盖于肺泡表面，具有稳定肺泡内压力，防止呼吸末肺水肿及保护肺功能的残气量的作用。但由于急性脑损伤患者通常伴有颅内血压升高、蛛网膜下腔出血等症状，因此可导致患者出现全身性炎症反应，激活肺内效应细胞，增加肺部炎症损伤。因此单纯给予PS治疗并不能改善肺功能，降低炎症反应[6]。BUD属于糖皮质激素，目前被广泛应用在慢性阻塞行肺疾病及支气管哮喘疾病治疗中[7]。相关研究[8]指出，BUD吸入呼吸道后能有效修复受损的肺泡，增加肺表面活性蛋白A、B水平，改善机体炎症反应。Hane等[9]研究指出，采用BUD与PS按一定比例滴入ARDS猪气管内能有效降低实验动物炎症细胞因子生成，并能改善实验动物肺损伤及肺部功能。Kamiyama等[10]研究指出，对ARDS新生儿气管内按一定比例滴入PS与BUD的混合液能有效改善患儿肺功能，缩短患儿机械通气时间。

本研究发现，观察组治疗3、5、7 d的VT、Crs显著高于对照组，而Raw显著低于对照组(P<0.05), 表明BUD不但可以减少机械通气过程中肺部产生的促炎因子释放，还能增加患者心肺排出量，改善患者心肺功能。分析其原因可能如下: ① 布地奈德可以将PS作为载体均匀分布于整个组织中，从而能有效抑制机械通气损伤过程中产生的炎症因子，降低机体炎症反应; ② 尽管成年患者可产生PS, 但当患者发生机械脑损伤后，机体代谢发生紊乱，可导致PS生成减少，导致肺表面张力下降。PS联合BUD能有效抑制炎症反应，减少PS消耗，促使PS合成及再循环，从而改

善患者肺功能。PI、Vm、RI、Vs、Vd是脑血流指标，Vm、Vs、Vd可反映脑血供情况, RI可反映脑动脉调节脑血流情况，其水平过高或过低均是患者病情危重的先兆。PI值也反映血管弹性情况。本研究结果显示，观察组治疗3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值均显著高于对照组(P<0.05), 结果与Nakamura等[11]研究一致。分析其原因可能由于观察组患者肺功能改善效果显著，患者低氧血症及高碳酸血症得到较快的纠正[12]。而对照组机械通气时间、高碳酸血症持续时间较长，导致患者收缩及舒张功能障碍，丧失自主调控能力，血流循环受阻，血流速度缓慢，脑血供减少，从而增加PVL、PVH-IVH发生率。

综上所述，本研究通过应用PS联合BUD治疗急性脑损伤合并ARDS, 从而改善了患者心功能及肺功能，增加心排出量，稳定及改善血气，稳定血流，避免因血流峰值不稳定而导致PVL、PVH-IVH发生，改善患者预后。

参考文献

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Impact of pulmonary surfactant combined with budesonide on cerebral blood flow of acute cerebral injury patients with respiratory distress syndrome

ZHANG Junmai

(DepartmentofNeurosurgery,AikangHospitalofHuangshiCity,Huangshi,Hubei, 435000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the impact of pulmonary surfactant (PS) combined with budesonide (BUD) on cerebral blood flow and pulmonary function of acute cerebral injury patients with respiratory distress syndrome (ARDS). MethodsA total of 64 acute brain injury patients with ARDS were divided into observation group (n=32) and control group (n=32). Patients in two groups underwent mechanical ventilation therapy. The control group received 70 mg/kg pulmonary surfactant after 30～60 minutes on admission to the ICU. The observation group received 0.25 mg/kg budesonide based on the control group. Pollex index (PI), mean flow velocity (Vm), vascular resistance index (RI), peak systolic velocity (Vs), and diastolic velocity (Vd) of two groups were compared before treatment and on the first, third, fifth and seventh day after treatment. The tidal volume (VT), chest total compliance (Crs), and continuous respiratory resistance (Raw) were observed. The mortality, the incidence of periventricular leukomalacia (PVL) and periventricular- intraventricular hemorrhage (PVH-IVH) of two groups were observed. ResultsThe value of PI, Vm, RI, Vs and Vd of the observation group were significantly higher than that in the control group after 3 days, 5 days and 7 days of treatment(P<0.05). The VT and Crs in the observation group were higher than that in the control group (P<0.05) and the Raw was significantly lower than that in the control group after 3 days, 5 days and 7days(P<0.05).The mortality and incidence of PVL and PVH-IVH in the observation group were lower than that

in the control group, mechanical ventilation time was shorter than that in the control group

(P<0.05). ConclusionPS combined with BUD can effectively improve cerebral blood flow and pulmonary function and reduce the incidence of brain injury and mortality of acute brain injury patients complicated by ARDS.

KEYWORDS:pulmonary surfactant; budesonide; brain injury; respiratory distress syndrome; cerebral blood flow

收稿日期:2014-12-21

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-015-03DOI: 10.7619/jcmp.201505005