产程潜伏期与活跃期行腰-硬联合麻醉分娩镇痛的临床对比研究

产程潜伏期与活跃期行腰-硬联合麻醉分娩镇痛的临床对比研究

王雷, 贺淑君, 郭敏

(北京市海淀区妇幼保健院 麻醉科, 北京, 100080)

关键词:腰-硬联合麻醉; 镇痛; 分娩; 产程视觉模拟评分

随着麻醉医学和围产医学的发展，越来越多的产妇选择无痛分娩，但对于分娩镇痛的介入时机研究目前尚存在争议。有学者[1]认为，过早介入分娩镇痛可导致产妇腹肌和肛提肌松弛，导致第二产程延长；亦有研究[2]表明，潜伏期实施分娩镇痛能将运动阻滞降到最低，减少对产程的影响。临床常规实施分娩镇痛的时机一般选择在第一产程活跃期[3]。本研究通过比较腰-硬联合麻醉分娩镇痛始于产程潜伏期与活跃期的临床效果，为临床应用提供参考。

1资料与方法

选取2012年12月—2014年6月在北京市海淀区妇幼保健院自愿接受分娩镇痛的初产妇200例为研究对象，经本院医学伦理委员会批准，并与产妇或家属签署知情同意书，年龄22～34岁，平均(26.5±3.0)岁；根据随机数字表法分为潜伏期组、活跃期组，每组100例。另选择同期未行镇痛自然分娩的初产妇100例为对照组，年龄23～35岁，平均(25.8±3.5)岁。所有产妇由美国麻醉医师协会评级(ASA评分)为Ⅰ～Ⅱ级，均为单胎、足月(≥38周)分娩头位妊娠；且无麻醉禁忌证、心肝肾等疾病及明显头盆不称，胎盘功能低下，妊娠高血压等产科并发症；体质量指数<27 kg/m2。各组产妇年龄、体质量指数、孕龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

产妇进入产房后开放上肢静脉通路，监测血压、心电图、血氧饱和度、心电图等。对照组自然分娩；潜伏期组于潜伏期(宫口扩张0.5～2.5 cm)行分娩镇痛；活跃期组于活跃期(宫口扩张≥3.0 cm)行分娩镇痛。分娩镇痛方法[4-5]: 产妇取左卧位，于第2、3腰椎间隙行硬膜外穿刺，腰麻针经硬膜外穿刺针穿破硬膜，脑脊液回流后给予罗哌卡因2 mg+芬太尼10 μg, 硬膜外向头端置管3.5 cm。硬膜外导管连接镇痛泵，给予0.1%罗哌卡因+2 μg/mL芬太尼，行患者自控镇痛模式，单次剂量6 mL, 间隔时间30 min, 宫口开全后停止给药。

镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS评分)进行疼痛评分[6]。

2结果

2.1　3组产妇分娩期VAS评分比较

镇痛前即刻各组VAS评分无显著差异(P>0.05)。潜伏期组、活跃期组产妇宫口扩张7～8 cm、10 cm时的VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01); 与镇痛前即刻比较，2组镇痛后5、10、15 min, 宫口扩张7～8 cm、10 cm时VAS评分降低，差异具有统计学意义(P<0.01), 见表1。

分

与对照组比较，**P<0.01; 与镇痛前即刻比较, ##P<0.01。

2.2　3组产妇及新生儿情况比较

与对照组比较，潜伏期组、活跃期组产妇第一产程时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 与对照组剖宫产率46%(46/100)比较，潜伏期组为22%(22/100), 活跃期组为24%(24/100), 均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 潜伏期组催产素使用率61%(61/100), 活跃期组62%(62/100), 对照组52%(53/100), 各组间差异无统计学意义(P>0.05); 第二产程时间、新生儿Apgar评分各组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别第一产程/min第二产程/minApgar评分/分潜伏期组(n=100)504.5±35.0**51.5±4.59.9±0.5活跃期组(n=100)498.3±30.6**49.7±6.89.9±0.4对照组(n=100)550.6±45.550.9±7.59.8±0.5

与对照组比较，**P<0.01。

2.3　3组产妇母体、脐带血浆皮质醇水平

胎儿娩出即刻，各组母体血浆皮质醇水平均高于镇痛前即刻，潜伏期组、活跃期组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 各组脐带血浆皮质醇水平差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

±s)　ng/mL

与对照组比较，**P<0.01; 与镇痛前即刻比较，##P<0.01。

3讨论

分娩疼痛主要产生于第一产程，产程中子宫体肌纤维规律收缩，宫颈管进行性缩短，宫口进行性扩张，圆韧带受到牵拉，随宫口开大，产妇疼痛程度逐渐加重[7]。疼痛导致产妇应激反应强烈，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)和肾素-血管紧张素系统(RAS)兴奋，释放大量应激激素，血浆皮质醇水平随产妇应激反应强度而增加[8], 进而易引起呼吸性碱中毒，导致产妇胎儿发生低氧血症[9]。

以往观点[10]认为，过早行分娩镇痛易致产妇腹肌和肛提肌松弛，影响产妇正确用力，导致第二产程延长。近年来有研究[11]认为，第一产程潜伏期行分娩镇痛并不影响产程，且不会对母婴造成不良影响。李京霞等[12]研究表明，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不影响产程和剖宫产率，且可提高孕妇对分娩镇痛的满意度。腰-硬联合镇痛较硬膜外镇痛过程用药量少[13-14]，同时局麻药与阿片类药物分别作用于不同部位[15]，两者合用产生较好的协同镇痛效果，且可将运动阻滞程度降至最低，减少对产程的影响，可安全用于分娩镇痛。

本研究结果显示，潜伏期组、活跃期组产妇宫口扩张7～8 cm、10 cm时的VAS评分，第一产程时间，胎儿娩出即刻的血浆皮质醇浓度均明显低于对照组，提示无论在潜伏期还是活跃期实施分娩镇痛，均可有效降低产妇疼痛程度，缩短第一产程，抑制产程中皮质醇水平增高。各组第二产程、新生儿APgar评分均无明显差异，表明在潜伏期与活跃期实施分娩镇痛并不会延长第二产程，对新生儿亦无不良影响；2组分娩镇痛剖宫产率均低于对照组，表明实施分娩镇痛能够降低剖宫产率，镇痛时机选择在潜伏期并不增加剖宫产率。

参考文献

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基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321773)

收稿日期:2014-10-20

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-157-02DOI: 10.7619/jcmp.201507053