老年股骨转子间骨折内固定失败原因的研究进展

王林林，刘志斌，霍小宝，谷雨浓

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

老年股骨转子间骨折内固定失败原因的研究进展

王林林，刘志斌，霍小宝，谷雨浓

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

老年股骨转子间骨折;内固定;手术失败

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，主要是由于骨质疏松引起的，是一种全身性代谢骨病。老年患者股骨转子间是骨量丢失最严重的部位之一，骨质疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中可因轻微的外伤即致骨质疏松性骨折[1-2]。随着人们生活方式的转变、寿命的延长及人口老龄化加快，股骨转子间骨折发生率有逐年上升的趋势，已居老年人骨质疏松性并发骨折之首[3]。该类骨折有保守和手术治疗2种方法，其中保守治疗方法常采用持续牵引，但骨折端易出现畸形愈合及关节僵硬，且患者长期卧床易并发坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，这些并发症对老年人来说往往是致命的；而积极手术治疗可以使患者早期下床活动，避免长期卧床带来的一系列问题，降低病残及病死率，治疗后功能恢复优于非手术治疗，已成为老年股骨转子间骨折治疗的首选方法。目前对于股骨转子间骨折，内固定术或人工关节置换术已经成为主流的治疗方法，但与人工关节置换术相比，内固定术所用的器材价格及手术风险相对低，故临床上老年股骨转子间骨折患者大部分选择内固定术[4]。内固定术的内固定物可分为髓内固定物和髓外固定物2大类，其中髓内固定物有股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉、Intertan Nails等；髓外固定物有动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)、倒置股骨远端锁定接骨板(less invasive stabilization system,LISS)等。尽管各种内固定物不断创新，术式也不断完善发展，但是老年股骨转子间骨折内固定术失败率仍较高[5-6]，原因是导致内固定失败的相关因素很多，现综述如下。

1 骨密度(BMD)

随着年龄增长，骨质疏松越来越成为手术失败的重要影

响因素。骨量是多个重要影响术后结果的因素之一，而骨量通过BMD可以很好的体现，所以骨质疏松可以用BMD衡量[7-8]。关于髓外固定物，高龄患者骨质疏松是导致手术失败的主要原因，因为BMD的降低会降低内固定物的把持力及对抗股骨头颈部螺钉切割的能力[9]。

目前髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折，尤其是不稳定骨折的主要治疗方式[10]。在所有髓内固定失败病例中，螺钉切出率为3%～15%，是最常见的失败原因[11]。Konstantinidis等[5]对股骨头BMD与螺钉切出率做了初步研究和探讨，认为髓内固定失败的BMD阈值为250 mg/cm3，即股骨头BMD低于这个阈值，髓内固定术后失败率相对较大。而Bonnaire等[12]应用双能X射线测量BMD，评估了骨质疏松在DHS、Gamma钉和PFN术后螺钉切出的影响，表明BMD低于0.6 g/cm3内固定失败风险较大。对导致股骨转子间内固定术后失败的BMD阈值并没有公认的统一值，但至少对低BMD作为内固定失败的危险因素之一，已被多数学者接受 。

2 骨折类型

近年来AO分类系统逐渐被广泛应用，两部分骨折、内侧骨皮质有良好的支撑、外侧骨皮质保持完好被认为是稳定骨折(A1)，三部分及以上骨折、外侧骨皮质保持完好被认为是不稳定骨折(A2)，反转子间骨折、外侧骨皮质也有破裂被认为是极不稳定骨折(A3)。与Evans骨折分类相比，AO分类具有更好的一致性[13]，且稳定骨折内固定失败率较低，而不稳定骨折内固定失败率较高[14]。Varela-Egocheaga等[15]研究稳定骨折内固定失败率为3.8%，Sadowski等[16]报道不稳定骨折反转子间型和横断型内固定失败率为22.9%。不稳定骨折之所以有较高的术后失败率，可能与BMD有一定相关性，不同BMD有可能导致了不同的骨折类型。目前多数研究认为在稳定骨折和不稳定骨折之间，BMD没有明显相关性[17-18]。但Cauley等[19]研究发现稳定骨折患者的BMD往往偏低，而不稳定骨折患者BMD往往偏高，可能跟损伤机制有关，低BMD患者在较低能量作用下即可发生骨折，由于低能量作用下往往导致骨折端轻微移位，从而形成稳定骨折。高BMD患者在较高能量作用下才会发生骨折，而高能量作用下导致骨折端移位较大，往往形成不稳定骨折。

3 内固定物的选择及应用

无论选取何种内固定方法一定要充分考虑其应力力线和稳定性。大量的临床和基础研究表明,骨折类型对内固定选择具有指导作用, 对于稳定转子间骨折,很多临床随机对照研究没有发现髓内和髓外固定远期效果差别[20-21]，而有学者认为在骨质疏松症患者中，PFNA的适用范围比DHS更广一些[1]。对于反转子间骨折，DHS治疗加压可导致骨折端分离，已被列为禁忌证。在选择内固定物时，对大转子外侧骨皮质的完整性应该有足够的重视，如股骨转子外侧骨皮质完整性不好,则必须慎重使用DHS, 特别是大转子外侧骨皮质的进针点粉碎, 则不宜应用 DHS。一些调查和分析发现髓内固定比髓外固定的再手术率高，这一结果可能与早期髓内钉的设计有关[22-24]。随着髓内钉设计的改进是否仍存在这样的差别目前仍无定论。对于骨折稳定性的判断及内固定物的选择更重要的是取决于骨折在复位前及术中的表现以及骨折块的大小、位置和移位程度，而不能仅仅按照骨折分类进行最终判断。故对于部分BMD较低的不稳定骨折选择关节置换更佳。

Baumgaertner等[25]提出尖顶距概念，股骨头钉尖顶距(TAD)是指X射线正侧位片上股骨头钉尖端与股骨头顶点间距离相加，去除放大因素所得的值。股骨头顶点定义为经过股骨颈中部并与之平行的直线与股骨头软骨下骨的交点。Jorge等[26]认为尖顶距值超过25 mm将增加拉力螺钉穿出股骨头的危险性，明确了拉力螺钉深放的重要性。Hsueh等[27]认为TAD是螺钉切割的重要影响因素，其次是螺钉位置。Gamma钉股骨头螺钉应位于股骨头颈的中央或偏下后方，因为头颈区骨质较厚的位置为位于股骨颈后内侧的股骨距，所以螺钉越靠近股骨距，越有利于对骨折块的把持从而达到牢固固定。

4 手术技巧

内固定失败与术中骨折复位不佳、颈干角度掌握失准、忽视前倾角、内固定物与股骨弧度贴附欠妥、无术中透视条件等有着直接关系，而以上这些因素与术者的复位技巧和经验有关。术前行对侧髋X射线检查是一项很有必要的预防措施，因为这样可以在术前依据对侧颈干角、前倾角、股骨弧度选择适宜的内固定物或对其进行适可的预弯。股骨转子间粉碎骨折、大转子骨折多有明显移位，小转子骨折因受内收肌的牵拉也明显移位。若骨折端对位不良，使骨折断端出现缺损，则术后患肢的应力不是更多地通过骨来传导，而是通过股骨颈螺钉来传导，容易导致螺钉切割股骨头、内固定螺钉折断松动等，出现内固定失败[28]。有研究提出在髓内固定术复位时，不稳定骨折要准确复位后方移位的骨折块，避免前方移位及呈角畸形，良好的复位不仅有利于骨折愈合，还能为内固定物的精确安置提供可靠的依据并在一定程度上能保护内固定物，不依靠内固定物来维持稳定性的做法是可取的[29]。

5 术后恢复

股骨转子间骨折内固定术后，患者过早下地负重将导致骨折复位不佳，加剧螺钉切割股骨头颈，最终导致螺钉穿出股骨头颈或钢板螺钉拨出，内固定物疲劳断裂等内固定失败情况。故术后应采取平卧气垫床的措施预防褥疮，以减少翻身的次数，从而减少髋关节的过早活动及股骨近端过度承受应力。术后功能锻炼的时机和强度的制订要因人而宜，尤其是负重锻炼更要慎重。正确把握术后负重时间可以有效降低内固定失败率。临床愈合情况要严格依据放射学检查判断，康复训练的强度要依据骨折移位的程度、断端复位的优差、内固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序渐进的原则个体化制定。

6 内科疾病

老年患者多合并内科疾病(糖尿病、动脉粥样硬化、肺气肿等)，导致内固定术后发生并发症，康复锻炼受到影响，以致出现内固定失败。未经有效控制的老年糖尿病合并髋部骨折患者术后酮症酸中毒、感染和血栓形成等内固定失败率高于相应的非糖尿病患者[30]。高龄合并内科疾病与身体功能下降对手术的效果有重要的影响，尤其是术后卧床时间的延长，使得老年患者合并感染与呼吸、循环系统的风险变得更高。

7 手术时机

骨折术后手术时机与内固定术后效果息息相关。国外研究认为老年股骨转子间骨折后行急诊手术(48 h内)，可明显降低术后病死率，减少术后肺部、泌尿系统感染及深静脉血栓等并发症的发生[31-33]。 股骨转子间骨折延期48 h后手术，术后30 h全因病死率可增加41%，术后1年全因病死率增加32%[34]。英国等西方国家已经将急诊手术(48 h内)纳入股骨转子间骨折临床诊疗指南，高龄合并内科疾病已不是手术绝对禁忌证，应尽早行急诊手术[35]。

综上所述，老年股骨转子间骨折内固定失败的相关因素很多，要根据BMD、骨折类型及患者身体状况综合分析，选择合适的内固定物，把握好手术时机，并准确进行骨折复位及内固定物安置，术后采取科学合理的功能康复训练等一系列措施，有效降低内固定失败率。

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刘志斌，E-mail: liuzhibin1997@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.045

R683.42

A

1008-8849(2015)07-0793-03

2014-04-05