我院现岗病历用药点评及分析

陈 燕

(天津市安定医院，天津 300222)



我院现岗病历用药点评及分析

陈 燕

(天津市安定医院，天津 300222)

目的：调查本院现岗病历质量及不合理用药情况，为临床用药安全性提供参考。方法：对本院2014年1—12月现岗病历按照规定方法抽样后进行点评，并分析不合理用药情况。结果：在点评的550份现岗病历中，不合理病历共95份，占抽取处方的17.27%，不合理病历中共发生115次不合理用药情况。结论：现岗病历不合理用药现象仍然存在，临床医师、药师应不断深入学习相关药物知识，提高临床合理用药水平，保证患者用药安全。

现岗病历，用药点评，不合理用药

根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章制度，本院于2013年8月12日制定了《天津市安定医院处方点评实施细则》，旨在规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。为了解本院住院患者用药的具体情况，对本院2014年1—12月现岗病历按照规定方法抽样后进行点评，现将点评结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照《天津市安定医院处方点评实施细则》要求，随机抽取2014年1—12月现岗病历共计550份，涉及12个科室。

1.2 方法 依据《新编药物学》、《中国国家处方集》和药品说明书等为评判标准，对550份病历进行统计，对不合理用药进行分析。

2 结果

在点评的550份现岗病历中，不合理病历共95份，占抽取处方的17.27%。不合理病历中共发生115次不合理用药情况，具体情况详见表1。

表1 115次不合格用药情况统计

3 讨论

3.1 未使用药品通用名称或未注明进口药品 ①用药：泰国大西洋生产的劳拉西泮，书写为“劳拉西泮”。点评：本院要求医师开具同一通用名称的进口药品在通用名称后面加“#”，国产药品只开具通用名称以便区分。因此进口劳拉西泮应写成“劳拉西泮#”，医师应注意医嘱开具的规范性。②用药：罗拉 0.5 mg/次，3次/d。点评：根据处方管理法，医师开具处方需要使用药品通用名称，不可以使用商品名称，应写为“劳拉西泮# 0.5 mg/次，3次/d”。

3.2 药品的剂量、规格、单位等不准确 ①用药：帕利哌酮缓释片# 1片，1次/d。点评：由于进口帕利哌酮缓释片有两种规格，分别为3 mg/片和6 mg/片。医师以此处方表达，药师将无从选择，请医师注意规范性书写。②用药：阿普唑仑 0.4 g/次，3次/d。点评：应为阿普唑仑 0.4 mg/次，3次/d，该药单次服用剂量误扩大1 000倍，药师在审核处方时及时发现，紧急纠正，避免发生医疗差错。

3.3 用法用量使用模糊字句或缺如 用药：葡萄糖氯化钠注射液 500 ml。点评：在长期医嘱中未注明使用方法及用药频次。

3.4 选用药物不当 ①用药：10岁儿童应用碳酸锂。点评：碳酸锂说明书注明12岁以下儿童禁用。②用药：患者诊断为双相情感障碍，目前为不伴有精神症状的抑郁发作，用药为舍曲林100 mg，qd。点评：在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发躁狂或轻躁狂发作，而使治疗更加困难。如抑郁症状十分严重，且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下合用抗抑郁剂。舍曲林为抗抑郁剂，单独应用不当，患者容易转躁。③用药：患者为偏执型精神分裂症，并患有糖尿病，医师给予奥氮平抗精神病治疗。点评：奥氮平通过阻断5-HT2A受体，能升高血糖，阻断去甲肾上腺素神经元突触前膜上的α2受体，增加去甲肾上腺素释放，也升高血糖，阻断下丘脑外侧核的胆碱能受体，还是升高血糖。加上奥氮平通过体重增加效应引起对胰岛素的抵抗性增加，故奥氮平与糖尿病的发生相关联。在不典型抗精神病药中，奥氮平与氯氮平增加糖尿病的危险性最高。患者本身患有糖尿病，再服用升高血糖危险性高的药物不当[1]。

3.5 用法用量不适宜 ①用药：佐匹克隆 7.5 mg/次，1次/d(晨服)。点评：该药为镇静催眠剂，应该在临睡前服用。②用药：帕利哌酮缓释片(6 mg/片) 3 mg/次，1次/d。点评：该药物为缓释片，不能掰开使用。因为该药采用渗透泵型控释技术，使药物缓慢释放，确保24 h血药浓度平稳，避免峰谷现象，有利于降低药物毒副作用。如果将该药掰开，将破坏该药骨架，失去缓控释能力。③用药：长期医嘱中伏格列波糖 0.2 mg/次，3次/d(随餐)。点评：该降糖药建议餐前服用为宜。④用药：阿立哌唑 5 mg/次，2次/d。点评：该药服药时间不合理，说明书中用法为1次/d。因阿立哌唑及其代谢物脱氢阿立哌唑同为抗精神病的有效成分，且阿立哌唑和脱氢阿立哌唑的消除半衰期分别为75 h和94 h，时间较长，1次/d给药即可，否则容易引起药物蓄积。

3.7 有配伍禁忌或不良相互作用 ①用药：齐拉西酮+帕罗西汀联合应用。点评：齐拉西酮是延长QT间期和尖端扭性室速的危险因素，该药经肝脏CYP3A4同工酶代谢，帕罗西汀为CYP3A4同工酶抑制剂，二者合用帕罗西汀可抑制齐拉西酮代谢，提高其血药浓度，增加QT间期延长几率。②用药：维生素C与胰岛素同瓶滴注。点评：维生素C与胰岛素同时在一组输液剂滴注中容易导致胰岛素失活，原因为维生素C在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高。建议单独滴注。③用药：氯氮平与碳酸锂合用。点评：二者合用有增加惊厥、恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。

3.8 未注明用药、换药、停药原因 该问题出现较多，多见于患者入院当日病程记录。未记录内容较常见为：镇静催眠药、抗高血压药、保肝药等。原因可能为医师只注意记录精神科药品用药原因，而忽略一些内科药物、助眠药物的记录，建议医师注意将所有用药原因完整记录。

3.9 其他

3.9.1 未停医嘱 药物调整剂量后，之前的服法在长期医嘱中未停用。

3.9.2 用药理由欠合理 用药：氟哌啶醇、东莨菪碱注射液的肌注原因为镇静催眠。点评：氟哌啶醇为稳定精神症状的药物，有一定镇静作用；东莨菪碱为缓解氟哌啶醇造成锥体外系不良反应的药物，不具有镇静作用。这两个药物都不是镇静催眠药，医师记录用药原因欠合理。

处方点评是医院药学工作的一项重要内容，是了解医院临床用药水平的重要手段[2]。通过抽查的550份病历，可以反映出本院医生在用药方面还存在一定的问题，主要表现在9个方面。其中列举前5位分别是未使用药品规范名称，未注明用药、换药、停药原因，联合用药不适宜，遴选药物不适宜，用法用量不适宜。为保障患者用药安全、合理与有效，充分发挥药物的治疗作用，医院应定期举办医嘱分析知识讲座，提高临床医生和药师的素质，促进临床合理用药[3]。临床药师应加强与医师之间的沟通，及时将点评结果反馈给医师，以尽快对不合理现象进行干预，最终制定合理用药方案，最大化减少或避免药物不良反应的出现。

综上所述，加强现岗病历用药点评，能及时了解本院用药不合理情况，及时采取措施干预，促进用药的进一步合理化，保证患者用药安全。

1 喻东山，高振忠．精神科合理用药手册[M]．南京：江苏科学技术出版社，2005：146

2 许多文,唐兴文,张竹生.武威市直医疗机构2013年6—7月份住院病历用药处方点评与分析[J].甘肃医药,2014,33(6):457-459

3 许园园.本院2011 年住院患者医嘱不合理用药分析[J]. 医学信息,2014 ,27(6):339

2015-01-08

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1006-5687(2015)02-0040-03