我院静脉药物配置中心不合理医嘱情况分析

贾俊骅，王无暇

(中国人民解放军第254医院，天津 300142)



我院静脉药物配置中心不合理医嘱情况分析

贾俊骅，王无暇

(中国人民解放军第254医院，天津 300142)

目的：分析静脉药物配置中心(PIVAS)不合理医嘱，并评估药师在审方中的作用，以促进临床合理用药。方法：采用回顾性分析方法，将2013年1—12月PIVAS审方中记录的不合理用药医嘱进行统计分析。结果：记录中不合理医嘱共1 013条，主要是溶媒选择、给药浓度、药物配伍等方面的问题。结论：PIVAS的建立，加强了药师与临床的紧密联系，充分发挥了药师在PIVAS的重要作用。

PIVAS，不合理医嘱，处方审核，合理用药

静脉输液是临床常见的给药方法，因其起效迅速、生物利用度高以及血药浓度较易控制等特点而被临床广泛使用。但也因此在临床使用中造成的不良反应及致死率高于其他给药途径。因而如何保证静脉输液安全、有效，是目前医院药学服务的主要研究方向。静脉用药调配中心通过药师对病区医嘱的审核，发现疑问，及时与病区医师沟通，提出合理化建议，有效纠正不合理用药的发生，最大限度降低了医疗差错，提高了临床合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2013年1—12月本院PIVAS中医院信息系统(HIS)中审核的静脉输液医嘱共计618 813条。

1.2 分析方法 根据药品说明书、《新编药物学》、《中国药师∕医师临床用药指南》等工具书，对不合理医嘱进行统计、归类和分析。

2 结果

2013年1—12月，经药师审核，在618 813条医嘱中共发现1 013条不合理医嘱，占医嘱数的0.164%。其中主要有溶媒选择不当、给药浓度不当、配伍禁忌、给药剂量及频次不当等方面的问题，见表1。

表1 不合理医嘱分类统计

2.1 载体(溶媒)选择不当 在1 013条不合理医嘱中，有545条载体(溶媒)选择不当或需先用注射用水或专用溶媒溶解的药物而直接用氯化钠注射液或葡萄糖注射液溶解，占53.80%，见表2和表3。

表2 常见载体(溶媒)选择不当的药品

注：NS为氯化钠注射液；5%GS为5%葡萄糖注射液；10%GS为10%葡萄糖注射液；5%GNS为5%葡萄糖氯化钠注射液。

表3 未按指定溶媒先溶解再扩溶的药物

注：NS为氯化钠注射液；5%GS为5%葡萄糖注射液；10%GS为10%葡萄糖注射液；5%GNS为5%葡萄糖氯化钠注射液。

2.2 给药浓度不当 药品的配置浓度在药品说明书中有明确的标示，但却得不到医生的重视，因此给药浓度不当在不合理医嘱中排第二位，占20.93%，见表4。

表4 常见浓度不当的药品

2.3 配伍禁忌 常见的有氯化钠注射液中加入小牛血清去蛋白注射液及10%氯化钾注射液，小牛血清去蛋白注射液中含氨基酸和肽，加入强电解质10%氯化钾注射液发生结构改变；5%葡萄糖注射液中加入丹红注射液及胰岛素注射液，丹红注射液为中药注射液，不得与其他药物混合滴注；5%葡萄糖注射液中加入多种微量元素注射液(Ⅱ)及注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁，多种微量元素注射液(Ⅱ)pH值较低,联用后发生酸碱反应，引起混浊、沉淀或变色；氯化钠注射液中加入盐酸氨溴索注射液及二羟丙茶碱注射液，二羟丙茶碱注射液为碱性，盐酸氨溴索注射液不宜与pH值大于6.3的溶液混用，否则会产生游离碱沉淀。

2.4 给药剂量、频次不当 ①给药剂量不当：加大用药剂量在中药注射剂中较为普遍，如醒脑静注射液的正确给药剂量为10～20 ml/次，而医生常用至30 ml。②给药频次不当：主要为抗菌药物的给药频次不当，如注射用头孢曲松钠半衰期较长，正确给药频次为1次/d，个别医生用为2次/d；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2∶1)正确给药频次为1次/12 h，而用错为3次/d；注射用硫酸头孢匹罗正确给药频次为1次/d或1次/12 h，而用错为3次/d。

3 讨论

3.1 载体(溶媒)选择不当分析 溶媒选择不当是不合理遗嘱中常见的问题，医生多从病人的生理状况考虑，往往忽略了药物本身的性质，包括药物的溶解度、稳定性等方面。如化疗药洛铂，不能用氯化钠注射液溶液溶解，这样可增加洛铂的降解。而有些药物稀释前需先用注射用水或专用溶剂溶解后再用氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释，而不合理医嘱以稀释液代替溶解剂，造成配置液的不澄清或药物溶解不全。

3.2 给药浓度不当分析 正确的给药浓度是临床用药安全、有效的保证。药物浓度过高会影响病人安全，过低则达不到有效治疗效果，造成病程的延长而增加经济负担。

3.3 药物间配伍禁忌分析 配伍禁忌包括药理学、化学、物理学三个方面，有配伍禁忌的药品混合后，一般会有外观的变化，也有肉眼不可见的变化，而后者更容易被忽略，造成更大的危害。如医生在给缺铁性贫血病人补铁时,习惯将蔗糖铁注射液与VC注射液联合使用,只考虑VC能促进铁的吸收,而未注意到蔗糖铁注射液为胶体复合物,联用后pH值改变,引起浑浊等变化,而蔗糖铁注射液为黑色不澄清液体,肉眼无法观察到其变化。

3.4 给药剂量及频次不当分析 ①给药剂量不当：部分临床医生习惯性的加大用药量，认为只要未出现不良反应就安全，尤其在中药注射剂中较为普遍。②给药频次不当：主要为抗菌药物的给药频次不当。抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型两种，对于时间依赖型的抗菌药物，给药频次的合理性是保证治疗效果的前提。

3.5 给药顺序不当分析 给药顺序在抗菌药物及化疗药物的使用中尤为重要，使用不当易造成药效的降低及毒副反应的增加。但在单条医嘱的审核中，无法辨别；只有在排签(即排批次)时，及时与病区医师沟通，药师与护士密切配合，才能避免。通常杀菌剂与抑菌剂联用，应先使用杀菌剂，后用抑菌剂，如先用抑菌剂，则使细菌迅速处于静止状态，而影响杀菌剂的疗效；紫杉醇与顺铂联用，紫杉醇须在顺铂前输注，否则骨髓抑制加重；亚叶酸钙与氟尿嘧啶联用，亚叶酸钙在氟尿嘧啶前使用，否则药效降低。

分析结果显示，自本院静脉药物配置中心成立以来，审方药师与临床医生共同探讨合理用药问题，药师的审方工作逐步得到临床医师的认可，不合理医嘱率逐渐降低。2013年1—4季度不合理医嘱率分别为0.22%、0.18%、0.16%、0.14%，呈逐渐下降趋势。但也从中看到审方药师药学、医学知识的不足。经常遇到主治医生说患者心脏衰竭，又有糖尿病，盐水的摄取量需要控制，某药溶媒量是否可减少、某药溶媒为糖是否可加胰岛素、某药与其他药是否可混合滴注这样的问题。而审方药师在考虑药效的情况下，往往不能给予医生满意的用药建议，只能告知此药“不能用”，却无法告知以何种药物替代，即停留于“审药”而不能给予合理化建议阶段，导致药师很难真正参与临床合理用药，这需要药师的知识结构不断完善，在实践中积累用药知识和经验。静脉药物配置技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容，其长足发展，才能使医院药学服务水平大大提高。

Analysis of Irrational Medical Orders of PIVAS in Our Hospital

Jia Junhua,Wang Wuxia

(The Chinese People's Liberation Army No. 254 Hospital,Tianjin 300142)

Objective:To analyze the irrational medical orders of pharmacy intravenous admixture services(PIVAS),and evaluating the role and reponsibility of pharmacists in examining prescriptions and promoting clinical rational drug applications. Methods: A retrospective analysis was conducted in analyzing the dates of irrational medical orders from the prescriptions from Jan. to Dec. 2013. Results:1013 irrational orders were found,involving problems in improper choice of infusion carriers,unsuitable concentration and incompatibility. Conclusion: The development of PIVAS can strengthen the relationship between pharmacists and clinic;and the pharmacists have played an important role in PIVAS.

PIVAS，irrational medical orders，examining prescriptions，rational administration

2014-09-21

R97

A

1006-5687(2015)02-0042-03