人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的围术期护理进展

李明霞 综述，张玉梅 审校（. 涪陵区中医院，重庆408000；. 第三军医大学新桥医院，重庆400037）

我国已进入老龄化时代，老年骨质疏松引起的骨量下降使其易发生骨折[1]。其中股骨颈骨折是发病率最高的一种，发生后患者不能下地行走，生活不能自理，长期卧床易引起系列并发症，并增加患者痛苦和护理难度。然而，行人工全髋关节置换术是一种有效的治疗手段。有资料报道，有效的护理方法能使患者安全度过围术期，预防术后并发症，对术后髋关节功能的恢复有重要意义[2]。现将老年髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的围术期护理进展综述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理 主动与患者交流，减轻或消除其心理负担。向患者讲解有关治疗方案，尊重患者的知情权[3]。向患者及其家属介绍同类病例不同个体治疗成功的案例，使其树立战胜疾病的信心。

1.2 完善各项临床检查

1.2.1 做好基础疾病的术前风险评估 入院后应对患者的基础疾病做好术前评估和风险评估。有学者认为，入院后立即完善各项相关辅助检查，有并发症者应待病情稳定后方可行手术治疗。如高血压患者，血压应控制在150/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；糖尿病患者，空腹血糖应控制在8 mmol/L 以下，餐后2 小时血糖控制在10 mmol/L 以下；心肌梗死患者，病情稳定至少3 个月；心力衰竭、脑梗死、脑出血患者，病情稳定至少6 个月，同时无严重心律失常才能手术；慢性支气管炎、肺气肿患者，须无咳嗽气喘，术前动脉血氧分压（PaO2）＞60 mm Hg，动脉血二氧化氮分压（PaCO2）＞45 mm Hg，肝肾功能需基本正常才能手术。

1.2.2 呼吸功能检查和训练 术前需做胸部X 线片、血气、肺功能检查，禁止吸烟，说明吸烟可导致术后呼吸道分泌物增多而引起咳嗽，致伤口疼痛及切口愈合减慢；指导患者做深呼吸，进行有效咳嗽，增加肺活量，预防坠积性肺炎和肺部感染的发生。

1.3 功能锻炼指导 指导患者股四头肌舒缩锻炼，预防股四头肌萎缩及深静脉血栓形成。为了术后能够较好地使用拐杖，应加强上肢肌力练习，以恢复上肢力量[4-5]。

1.4 饮食及营养指导 老年患者消化功能差，宜少量多餐，吃清淡少盐、易消化食物，忌辛辣刺激性食物。饮食应多样化，老年患者因牙齿不好，可以把蔬菜切细、煮软，水果切细，以利咀嚼和消化；适量食用动物性食品，如禽类和鱼类；主食中应包含一定量的粗粮和杂粮，如大豆及其制品；每天饮用牛奶或奶制品；选择用油少的烹调方式，如蒸、煮、炖、焯，避免摄入过多的脂肪导致肥胖；多食新鲜蔬菜补充维生素和纤维素预防便秘；向糖尿病患者讲解糖尿病饮食原则[6]，指导其少吃油腻、高脂、高糖食物；对食欲减退、进食少的患者可采用静脉补充营养的方法改善全身营养状况。同时，应纠正水、电解质或酸碱平衡紊乱[7]。

1.5 皮牵引护理 行皮牵引时，保持患肢外展30°中立位，牵引力线应与患肢曲线一致，要随时检查牵引是否有效，牵引套是否松脱。观察患肢骨突部分有无受压，肢体远端的血运、感觉、运动情况[8]。

1.6 术前1 d 的护理

1.6.1 按麻醉常规做好术前准备和用物准备 有义齿者应取下，以防止麻醉后误入气管[9]。询问患者有无药物过敏史，有过敏史者禁忌做过敏试验。告知患者术前用药的目的、方法、时间及不良反应等[10]。

1.6.2 皮肤准备及个人卫生指导 依患者情况术区备皮，行床上擦浴。术区应用香皂严格清洗，防止术后切口感染。注意保暖，避免外出，防止交叉感染。

2 术后护理

2.1 一般护理 术后6 h 内应采取平卧位，予以低流量吸氧、心电监护，每小时监测并记录生命体征及血氧饱和度；控制静脉滴注速度及量，防止发生急性肺水肿及心力衰竭；常规记录24 h 尿量，监测电解质，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱[11]。

2.2 体位与制动 术后患肢仍保持外展30°中立位，穿“丁”字防旋鞋，两腿间置梯形分腿垫，避免外旋、内收及屈髋动作，防止髋关节脱位。术后卧位应以平卧或半卧为主，要求患者做到不患侧卧，不交叉双腿[12]。患者可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，健侧卧位时，注意保持患肢中立位。

2.3 切口护理 保持切口周围皮肤清洁与干燥，严密观察切口渗血情况，伤口敷料渗血多时，应及时告知医生，及时更换，留置引流管者应观察并记录引流物的量、颜色和性质，保持引流通畅，防止引流管脱落、扭曲[13]，每天更换引流袋。

2.4 规范化疼痛管理 及时评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，将疼痛控制在初始状态下，采用药物与非药物治疗相结合的原则。非药物治疗：抬高患肢，以利于静脉血回流，可适当配合心理疏导、音乐疗法等分散其注意力[14]。药物治疗遵循主动预防给药、按时给药的原则[15]。

2.5 饮食指导 患者术后6 h 给予流质饮食，1 d 后可给予高钙、高蛋白、高纤维素食物，做到每天三餐都有新鲜蔬菜，两餐之间多吃水果[16]。

2.6 并发症的预防及护理

2.6.1 压疮、坠积性肺炎、便秘及泌尿系感染的预防（1）保持床铺平整、清洁、干燥，随时更换衣被及潮湿床单。在患肢制动的前提下定时翻身或将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，以解除骶尾部压迫[17]。在骶尾部及受压处放置水垫，每2 小时更换1 次，水垫温度升高时及时更换。（2）指导患者做有效的咳嗽、咳痰，鼓励其定时做深呼吸，轻拍背部以助分泌物咳出。室内定时通风，多饮水以稀释痰液，如痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入[18]。（3）嘱患者多食纤维素含量高、易消化的食物。定时按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针按摩，每次20～30 min，每天3～4 次，促进肠蠕动。如连续3 d 未排便，可给予开塞露或灌肠处理[19]。（4）留置导尿管患者应鼓励多饮水并做好尿管护理。

2.6.2 假体松动、脱位的预防 患者术后返回病房时至少三人搬运，其中一人托住患侧髋部及下肢，以保持髋部稳定，防止假体松动和脱位。告知患者保持术后患肢正确的体位与制动，是预防假体松动与脱位的关键，同时，翻身过程中要观察双下肢是否等长、是否疼痛，便盆应从健侧置入，防止动作过大，加强患肢肌肉力量恢复也是重要措施之一[20]。

2.6.3 深静脉血栓和肺栓塞的预防 （1）认真倾听患者的主诉，密切观察对比双下肢皮肤的颜色、温度、肿胀程度、足背动脉搏动和皮肤感觉情况，并做好交接班。每天测量双下肢周径，必要时测量两侧下肢相应不同平面的周径[21]，禁止患肢静脉滴注。（2）抬高患肢15°左右，有利于静脉回流并按摩，指导患者在床上的正确活动，可使用物理治疗、气压泵理疗等，在条件允许的情况下鼓励其早期下床活动[22]。（3）定期复查血常规、凝血象等，根据化验结果预防性抗凝治疗，用药过程中密切观察皮肤黏膜情况、穿刺时针孔情况、有无血尿等。（4）一旦发现有血栓征兆，禁止做按摩。

2.6.4 感染的预防 （1）术后早期应观察伤口有无红、肿、热、痛，并保持伤口敷料的清洁、干燥。（2）观察患者术后的动态体温变化，体温在38.5 ℃以下不需特殊处理，如术后体温高于39 ℃且伤口局部疼痛明显，应引起足够重视。（3）给患者讲解出院后半年内如出现牙痛、扁桃体发炎、呼吸道感染等局部或全身炎症时应及时就医。

2.7 功能锻炼 （1）术后第1 天即指导患者进行踝泵运动，并进行肌肉的等长收缩训练。（2）术后3 d 开始做关节持续被动运动（CPM）。一般从20°～30°开始，每天2次，每次1 h，以后增加5°～10°。不建议做患肢直腿抬高训练，因其可增加患肢负重。（3）骨水泥固定患者术后第3 天即协助其下床，在床边站立，下床时患肢先下床，患侧上肢先扶拐，再健肢下床，健侧上肢扶拐，然后扶双拐站立。（4）术后1 周可扶拐行走，走时患肢始终保持外展30°，护士或家属在旁守护以防意外。先用双拐再用单拐，单拐在健侧，上楼时先用健肢，下楼时先用患肢，要避免屈髋大于90°[23]。

2.8 骨质疏松的预防 （1）饮食宜含钙、低盐和适量蛋白质。（2）户外活动和日照有规律，可进行有利于骨健康的体育锻炼和康复治疗。（3）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。（4）防止跌倒，注意是否有跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。（5）使用骨健康基本补充剂（钙剂和维生素D）。（6）骨质疏松严重者，应遵医嘱运用药物治疗，用药后注意观察不良反应。

3 出院指导

嘱患者除坚持正确功能锻炼外，术后半年内应牢记“七禁一防”：不交叉双腿（不跷二郎腿）、不卧于患侧、不坐沙发或矮凳（排便不能采用蹲位）、坐位时不前倾、不弯腰拾物、不举重物、不跑步跳跃，防跌倒，以免造成髋关节脱位。避免患肢过度负重（体质量增加），逐渐增加髋关节负重。一般情况下扶拐2 个月，可有效保护假体和延长假体的寿命[24]。嘱患者定期复查，术后l、2、3、6、12 个月均来院随访，以后每年复诊1 次，注意远期并发症。若有不适或突然剧疼，应及时就诊[25]。

综上所述，人工髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的一种安全、有效的方法。老年人术前常合并有较多内科疾病，术后长时间卧床易引起肺炎、压疮、泌尿系感染、静脉血栓及肺栓塞等并发症。因此，系统有效的围术期护理能使患者安全度过手术期、预防术后并发症，对患者及早恢复正常的生活能力具有重要意义。

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