周后黎,曾荣春(石柱土家族自治县人民医院妇产科,重庆490001)
会阴裂伤是在分娩过程中由于胎先露的下降对盆底肌的直接压迫,肛提肌向下与两侧扩展,会阴体变薄,引导皱襞展平,因此,会阴与阴道是分娩过程中最易损伤的部分。除盆底肌外,同时累及部分或全部肛门括约肌甚至直肠下段前壁的损伤,是产科严重的软产道裂伤[1]。会阴裂伤患者不能控制大便和排气,严重影响产妇的身心健康,手术修补是治疗本病的唯一治疗方法[2]。产后护理在会阴撕裂伤修复中具有同样重要的意义。本院2014 年5 月收治1 例会阴Ⅲ度裂伤初产妇,经伤口局部处理、红外线局部理疗、湿润烧伤膏涂抹瘘口周围、遵医嘱控制炎症、抗感染和营养支持等个性化护理,取得良好效果,现报道如下。
1.1 病例介绍 患者,女,26 岁。系妊娠39 周G2P0先兆临产,胎膜早破,于2014 年5 月2 日入院。胎心音正常,无头盆不称征象,予阴道试产,当天21:00 自然临产,次日凌晨5:00 宫口开全,5:55 助娩一活男婴,体质量3 975 g。新生儿外观发育未见明显异常,Apgar 1 min评分9 分,5 min 评分10 分,10 min 评分10 分,羊水200 mL,胎盘胎膜自然剥离,娩出完整,因复合先露致左侧会阴Ⅲ度裂伤,肛门括约肌断裂,直肠纵行裂伤长约3 cm。立即检查软产道,左侧切口见一4 cm×4 cm血肿,右侧切口阴道壁见一约5 cm×5 cm 血肿。立即行右侧阴道壁血肿清除缝合术,按常规行会阴Ⅲ度裂伤缝合术。手术较困难,术后阴道填塞纱条压迫止血,产时出血约1 000 mL,急查血常规显示血红蛋白81 g/L,立即交叉合血,输同型红细胞悬液约800 mL,留置导尿,产后观察2 h 无特殊情况送回监护室继续观察阴道流血及会阴切口愈合情况。产后予以抗生素预防感染、对症等处理。术后3 d 直肠裂伤处感染,出现直肠阴道瘘,直径约1.5 cm。总结该产妇临床特征为会阴裂伤累及肛门括约肌和直肠黏膜,伴会阴血肿。予清创缝合后第3 天伤口感染,肛提肌缝合处裂开,伴直肠裂伤处形成直肠阴道瘘,大便可从瘘口溢出,手指放肛门检查括约肌收缩尚可。
1.2 护理方法
1.2.1 局部伤口及瘘口护理 在无菌操作下将残留的线头拔出,清除腐烂组织,擦去创面分泌物,用生理盐水冲洗阴道、会阴、直肠,再用0.5%聚维酮碘消毒,用干纱布擦拭干净,在阴道、会阴、直肠处涂抹美宝湿润烧伤膏,再用TDP 灯照射,每天换药3 次,视伤口情况清除分泌物,每次大小便后需擦洗会阴及肛门,保持伤口清洁干燥,换药时动作轻柔,取得产妇的积极配合。
1.2.2 饮食护理 给予饮食指导,给予高蛋白、高热量、无渣饮食,增强抵抗力。多饮水或多喝汤,少食多餐,避免便秘,有利于伤口恢复。
1.2.3 抗感染护理 提取伤口分泌物做药敏试验,选择性使用抗生素治疗,每次大小便后均擦拭消毒护理,避免局部感染。并保持病房通风,温度适宜,及时更换衣物,避免感冒增加感染的机会。
1.2.4 心理护理 以亲切和蔼的态度、关心体贴的口吻与患者耐心交谈,争取患者的信任与配合,增强患者对医护人员的信任。向患者介绍病情和同种疾病的康复效果,让患者对治愈疾病建立信心,预防意外发生的可能。医护人员对患者的每项举措都要做到知情同意, 医、护、患密切配合,是阴道直肠瘘治疗成功的关键。给予患者更多的爱心、关怀和帮助,以消除医患之间的怀疑和戒备[3]。个性化护理要求区别情况分别对待,心理护理要求了解患者的顾虑和需求予以正确疏导。由于患者对疾病和手术有了正确的认识,减轻了思想压力,解除了顾虑,建立了信心,能积极配合检查、治疗和护理,出院和随访时的满意度调查患者均表示满意。
1.3 护理效果 针对本病例特点,采取个性化护理、伤口局部处理、红外线局部理疗、湿润烧伤膏涂抹瘘口周围,术后始终保持瘘口清洁,仔细观察伤口恢复情况,遵医嘱行控制炎症、抗感染和营养支持等,半个月后患者伤口感染得到控制后出院,3 个月后行直肠阴道瘘修补,功能恢复。
2.1 加强围生期保健,适当控制胎儿体质量。会阴Ⅲ度裂伤的原因很多,要减少其发生关键在于预防,对发生的原因要有足够的认识,并逐渐提高助产士与孕产妇的沟通能力和助产技术,按照孕产妇体质量生长指数给予正确的膳食指导,体质量增长小于或等于9 kg[4]。对于高危孕产妇要加强围生期保健和健康教育,提高孕产妇的依从性[5];同时指导其适当运动,有助于会阴体肌肉的牵拉,也可以预防会阴严重撕裂伤;同时,产时指导产妇有效用力,以最大限度降低会阴的裂伤率,从而减少产妇痛苦和产后并发症的发生。
2.2 加强培训,提高助产技术。加强助产士培训,使助产士熟练掌握会阴撕裂伤的要领,对胎儿体质量、胎方位、会阴体的长短等评估非常关键。其次是采取有效的会阴保护措施,能够减少分娩过程中的损伤。妊娠末期会阴组织变软变厚,弹性及扩张性增加,分娩时会阴所受到的软产道的挤压力最大,保护不好易造成会阴部裂伤,与助产人员的保护手法和技巧也有直接关系。同时,会阴撕裂伤与胎儿娩出的速度及会阴的伸展度、高度、水肿、瘢痕等因素也有关。
2.3 充分评估,正确指导。分娩合并会阴撕裂伤虽然发生率低,但处理不当或不及时,不仅会对患者造成肉体上的痛苦,而且也会带来精神上的压力及心理上的伤害,同时也严重影响日后的夫妻性生活和谐。会阴撕裂伤诱因包括会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等[6]。因此,接产时要充分评估会阴部有无瘢痕、水肿,会阴体的高低、松紧度及弹性;分娩时不宜过早保护会阴,这样会影响胎头下降,宫缩间歇期应嘱产妇放松[7],以免压迫过久引起会阴部水肿及会阴损伤。初产妇行阴道助产前应做会阴切开,切口大小应根据胎儿大小及会阴组织的伸展性而定。助产时术者与助手要密切配合,要求胎儿以最小径线通过会阴,且不能娩出过快、过猛[8],避免引起严重的会阴撕裂伤。
2.4 采取个性化护理,取得配合是关键。针对病例特点,让患者正确认识自己的病情,一方面,要知道手术的安全性和可靠性,也要知道手术可能发生的风险和意外,使之在理解的基础上知难而进;另一方面,要求患者与医生、护士积极配合,争取手术顺利,效果满意。
总之,心理护理没有具体的量化指标,但却有一定的拓展空间,工作到位可以融洽医患关系,消除误会,甚至化解医患纠纷。因此,作者认为,要做好心理护理工作,护理人员必须不断努力做好以下3 点:(1)提高文化素质和个人修养;(2)提高专业水平和护理技能;(3)强化职业道德,树立全心全意为患者服务的思想。
参考资料
[1] 林艳红,吴红美.1 例会阴三度裂伤并感染伤口延期愈合的护理体会[J]. 中国民族民间医药,2009(15):151-152.
[2] 刘新民. 妇产科手术学[M].3 版. 北京:人民卫生出版社,2009:591.
[3] 何秀英,姚建平. 屈髋屈膝位分娩联合心理护理对第二产程的影响[J]. 现代医学,2014(5):577-579.
[4] 李自会,龚英,彭娟. 孕期保健教育干预对新生儿健康状况影响的临床观察[J]. 医学信息:中旬刊,2010,5(7):1672-1673.
[5] 冯彩丽,卫素芳. 阴道分娩会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤12 例临床分析[J].基层医学论坛,2013,17(23):3004-3006.
[6] 乐杰. 妇产科学[M].8 版. 北京:人民卫生出版社,2014:180.
[7] 刘建萍,哈斯也提. 助产分娩不当合并会阴撕裂伤5 例诊治体会[J]. 中外医学研究,2012,10(15):127-128.
[8] 张惜阴. 实用妇产科学[M].2 版. 北京:人民卫生出版社,2012:130.