俯卧位通气气管插管的管理

古春梅(第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学二科，重庆400042)

俯卧位通气(PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气，迄今已有60余年的历史，主要用于改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的氧合。PPV可以改善胸腔内压力梯度的变化，减少肺内分流，改善肺通气/血流(V/Q)比值；增加功能残气量；促进分泌物引流。但多数使用PPV的患者带有气管插管，而在PPV中由于体位原因气管插管的固定、气囊压力的监测、痰液的引流等一系列气管插管的管理难度远远高于仰卧位时。这就对护理工作提出了更高的要求。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1～12月本科收治带气管插管的呼吸衰竭患者15例。在其他综合治疗的基础上对15例患者实施PPV。患者年龄16～56岁，其中男6例，女9例。在实施PPV过程中不断总结经验，无一例气管插管患者发生非计划性拔管。

1.2 方法

1.2.1 实施前准备 对意识清楚的患者做好解释工作，取得患者的理解、配合，对不能配合而又必须实施PPV的患者进行适当的镇静。由医护人员一起评估患者有无禁忌证，生命体征、血流动力学等情况。在决定实施PPV后前30分钟应暂停鼻饲以避免误吸，检查好气管插管距门齿的距离、固定带的松紧度、气囊压力等。

1.2.2 经口气管插管 根据患者病情及体质量合理安排人员与医生护士一起配合，将患者移向床的一侧，并由专人扶住经口气管插管，然后将患者翻转至俯卧位。PPV时间取决于患者的耐受程度及病情。

2 护 理

2.1 气管插管的固定

2.1.1 目前多数气管插管的固定采用胶布固定、绳带固定及口腔固定器固定。由于PPV会增加患者的不适感，因此，患者会较仰卧位通气更加躁动。加之若使用胶布固定，由于重力作用，患者口鼻腔内分泌物会更加容易流出，胶布被分泌物浸湿后粘性会大大降低，这样就增加了非计划性拔管的危险性；若使用口腔固定器固定，由于患者采用俯卧位螺帽的松动不易被观察到；使用绳带固定同样会因为不易观察而引发相应的并发症。

2.1.2 在实施PPV前应进行吸痰并清除口鼻腔内分泌物。若使用胶布固定气管插管应重新更换胶布，若使用口腔固定器或绳带固定均需检查其松紧度。3种固定方法均需做好气管插管长度的标记，以便随时进行观察。

2.1.3 在对患者实施PPV时应几人协作，并有专人保护气管插管，在患者脸部垫凹枕或使用两个软枕使患者脸部与气管插管有空位，已避免气管插管被折叠而导致患者无法通气。

2.1.4 在PPV过程中若患者躁动不配合，应报告医生后遵医嘱对患者进行适当镇静及保护性约束。建议Rasmay 5分。对配合的患者需重视患者的自身表达并随时观察患者的肢体语言，若发现患者有异常的表情、肢体语言需警觉是否为气管插管有异常，如脱出、打折等情况。

2.1.5 在PPV进行中随时观察患者气管插管的刻度及松紧度，避免患者或医护操作引起的非计划性拔管给患者带来的严重后果。

2.1.6 及时清除口鼻腔内分泌物，保证胶布干燥，避免胶布因浸湿脱落而导致非计划性拔管。

2.2 气囊压力的监测与管理

2.2.1 气囊可保持气管导管位于气管的中央位置，避免导管前端损伤气管黏膜，同时可以防止漏气，保证潮气量的供给，以及防止口咽部分泌物、胃内容物反流后误吸，降低感染。气囊不需定时放气，只需不定时调整气囊压力。气囊压力除受气囊注气量影响外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素干扰[1]。目前认为气囊定时放气是不必要的，因为气囊放气1 h内压迫过的黏膜也不能恢复血流，而不定时调整气囊压力是必要的[2]，理想的气囊压力应遵守“最低密闭容积”的原则，即以充气刚能密闭气管不漏气为度[3]，是封闭气囊与气管间隙的最小压力，既低于正常毛细血管灌注压(约为3.325 kPa)，不影响血流灌注，又能很好地封闭气道[4]，以呼吸机能正常工作为宜。

2.2.2 在俯卧位通气过程中，由于患者处于俯卧位，这就为气囊压力的监测及随时调整气囊压力带来了更大的难度。目前临床使用较多的气囊为大容量低气压型气囊。

2.2.3 为了防止气囊压力过低导致患者因漏气而潮气量供给不足、误吸，气囊压力过高又会压迫气道黏膜引起严重的并发症，在患者PPV的过程中应定时监测气囊压力，多使用气囊压力表监测，以调整气囊压力，避免应气囊压力过高或过低引起的并发症。

2.3 痰液的引流

2.3.1 俯卧位通气时局部膈肌运动改变及俯卧位的重力作用更利于肺部痰液的引流。

2.3.2 由于患者处于俯卧位对气道进行湿化的难度相对增加，使用吸痰管进行吸痰的难度也同时增加。若气管插管机械通气时，增加了通气量，使呼吸道水分蒸发增加[5]。经插管高流量吸氧或氧气湿化不充分也使呼吸道黏膜干燥[6]。因此，由于气道湿化及吸痰难度增加，因而对促进痰液引流的护理要求也大大提高。

2.3.3 在患者进行PPV时，为了更好地促进痰液的引流，应增加体外排痰的次数。可增加使用多频体外振动排痰机对患者背部进行体外排痰的次数。

2.3.4 增加给患者行高频雾化吸入的频次，以湿化痰液，利于痰液的引流。

2.3.5 对清醒患者进行指导，鼓励其自主咳嗽、咳痰，以加强痰液的排出。

2.3.6 选择合适的吸痰管型号，及时有效的吸痰并观察痰液的颜色、性质及量，以采取针对性的护理措施。

PPV在临床应用过程中气管插管的管理是其顺利实施的重要部分。气管插管的有效管理可提高其实施的预期效果。其技术操作简单，可促进气体交换，在改善氧饱和度的前提下降低气道峰压和吸入氧浓度，提高了对呼吸衰竭患者的综合治疗效果，促进了患者更快的恢复。

综上所述，PPV技术在呼吸衰竭患者的治疗过程中起着明显的作用，但对翻转患者时要求有足够的人力，对气管插管的护理提出了更高的要求。在实施的过程中做好气管插管的护理，将达到事半功倍的效果。

[1]王岩，申雪琴，武强.对机械通气患者气管套管气囊压力的临床观察[J].南方护理学报，2004，11(5)：40-41.

[2]刘英玲，李志刚，刘红玲，等.人工气道管理的护理进展[J].中华护理杂志，2002，37(7)：534-536.

[3]巴宁，蒋萍，刘孟丽，等.心脏外科气管切开术后严重并发症的预防与护理[J].中华护理杂志，2000，35(11)：696-697.

[4]宋志芳.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，1999：225-244.

[5]李文涛，何晓明，孙丽娟，等.呼吸机湿化器温度设定的临床研究[J].实用护理杂志，2001，17(9)：3-4.

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