脑深部电刺激术治疗帕金森病患者的护理

李 莉，王 霞，陈茂君

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种常见的中老年神经系统变性疾病，临床表现为运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍、静止性震颤等。 目前欧美国家60 岁以上人群发病率为2%。 中国已进入老龄化社会，呈显著上升趋势，发病率为44.3∕10 万[1]。 左旋多巴虽然能够显著改善帕金森病症状，但随着疾病进展，其疗效逐渐减退，副作用日益增加。 脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)是近几年来最新开展的PD 外科治疗的有效手段。由于该项技术类似心脏应用的人工心脏起搏器， 故又俗称为"脑起搏器"，是一种微创、不破坏脑内神经核团，具有可逆性、可调节性、并发症少等优点，被称为是继左旋多巴后PD 治疗的第2 个里程碑， 至今全球有75 000 例患者植入了DBS，但我国大陆仅有3100 例患者植入DBS[2]。2011 年7 月～2013 年6 月我院共73 例PD 患者进行了丘脑底核DBS 手术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组73 例PD 患者中， 男性38 例，女性35 例。 年龄36～75（60.00±0.48）岁；临床表现：单侧肢体震颤9 例，肢体僵硬及震颤64 例。以步僵、开步及转身困难为主要症状异动症3 例；病史3～16 年，平均9.6 年；单侧DBS 植入7 例，双侧DBS 植入66 例。深部电极植入的靶点皆是丘脑底核。

1.2 DBS 适应证 入选的患者符合原发性PD 诊断标准[3],Hoehn-Yahr 分级疾病处于Ⅱ～Ⅳ期，经正规内科治疗，药物疗效减退或出现无法耐受的副作用， 已经影响正常生活和工作，智力和精神状态正常，能配合者才能手术。

1.3 电极植入方法 在局麻下安装Leksell 立体定位头架，采用MRI 三维扫描来确定靶点坐标；经额部进行颅骨钻孔，先植入测试电极于丘脑底核，进行术中测试，了解PD 症状控制情况，并进行副作用评估。 然后植入并固定DBS 电极；在全麻下通过颈部的皮下隧道植入延伸导线， 并于胸壁锁骨下区皮下植入刺激发生器(Kinetra/Soletra, Medtronic Inc.)。

1.4 治疗方法 一般于术后4 w、 手术的微毁损效应基本消失后，开始打开刺激发生器，进行持续电刺激，终身使用。 采用医用DBS 程控仪（N8840，Medtronic，INC.），由医师在体外调节刺激参数：刺激电压1.2～4.1 V，脉宽60～90 μm，频率130～185 Hz。以最小能耗及副反应、最大效果为程控原则，调整刺激参数，使患者最大获益。 术后半年内每月电话随访1 次， 半年后每3 个月电话随访1次；若患者病情变化，及时门诊随访，根据患者实际病情调整治疗参数及药物。 刺激器电池使用年限5～10 年，密切注意刺激器电量变化，如发现电量不足，及时手术更换新的刺激发生器。

1.5 疗效 73 例PD 患者中，1 例术后出现颅内血肿，急诊行血肿清除术，术后未再植入DBS 设备；另有1 例术后经多次程控仪治疗，PD 症状改善不明显。其余71 例在开始接受持续电刺激后， 帕金森症状明显改善。 术后随访1～2 年，平均1.2 年，至最后一次随访，脉冲发生器开启时，患者震颤、强直、运动迟缓、步态、姿势稳定性明显改善。 本组病例术前不服药状态下，UPDRS 运动评分（48.7±8.9）分；术后不服药刺激器打开状态下，UPDRS 运动评分为（17.8±6.8）分，与术前比较显著降低（P < 0.05）。

手术并发症：电极外露1 例，皮下积液1 例，颅内血肿1 例。 不良反应：术后短期神志错乱1 例，肢体异动加重3 例，情绪改变2 例，记忆力下降3 例。 以上不良反应经调整刺激参数后明显减轻或消失。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 PD 患者因病程长，症状逐渐加重，药效作用波动，患者深受疾病折磨，加之手术费用高，部分患者出现情绪低落、抑郁、孤僻、敏感等心理问题，抑郁在PD 患者中较为常见，约有一半的患者受此困扰[5]。研究表明， 心理治疗和支持治疗对减轻帕金森患者情绪障碍有肯定疗效，并能加快缓解原发病的躯体症状[6]。 生病求医是患者的主动行为， 但如何去控制帕金森病患者的心理状态，却是护士和家人的主动行为，心理护理应根据患者不同年龄、职业、文化水平、心理需求因人施护，为患者创造一个良好的治疗康复环境。 多关心、理解患者，尊重患者的生活习惯， 讲解疾病的特点， 帮助患者走出心理误区，增强战胜疾病的正性心理效应。

2.1.2 术前准备 术前12 h 停服抗帕金森药物， 由于DBS 手术需全麻，手术前需禁食禁饮6 h 以上。DBS 术中需要做CT 或MRI 定位，因此，术前应按CT 或MRI 检查前护理常规行术前准备， 不带金属物品。 教会患者根据自身的感觉，术中如何配合医生做相应的动作，从而进行电极位置和电刺激的测试。

2.2 术后护理

2.2.1 并发症的观察及护理 （1）术后要警惕脑内出血的发生，密切观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征的变化，注意患者有无头痛、呕吐等临床表现。 脑出血是DBS 手术最大的风险，Binder 等[7]报道，DBS 手术患者 无症状脑出血发生率是2.1%, 症状性脑出血率是1.2%。 本组1 例术后出现颅内血肿，于急诊行血肿清除术，术后未再植入DBS 设备。 （2）防止电极断裂、移位，忌暴力碰撞、牵拉等。 植入第1 w，嘱患者脉冲发生器植入侧手臂不要高举过头或剧烈运动，可在小范围内活动，以防止血栓形成；植入后3 个月内，手臂不做剧烈运动，之后应避免用该侧手臂负重。 本组患者中未出现电极断裂及移位等情况。（3）密切观察植入部位皮肤，忌揉搓植入部位皮肤，观察局部有无红肿、渗血、破损等。 Voges 等[8]报道，脉冲发生器植入处皮下出血率为1.2%, 皮肤感染率为5.7%。 本组患者术后发生皮下积液1 例，通过穿刺抽液、加压包扎后消除。 发生电极外露1 例，手术取出电极，2 个月后再次植入，患者无不良反应，跟踪随访，效果良好。

2.2.2 肢体康复训练 患者因疾病影响，肌张力增高、肢体僵硬，运动减少。 患者的肢体训练应根据各自状况，决定运动量的大小，注意循序渐进。术后当日即可进行床上肢体训练，如翻身、屈肘、转腕、转踝、肌肉舒缩、抓物等，帮助患者进行四肢的被动活动。术后1～2 d 鼓励患者进行生活自理能力、自主行走锻炼。 因PD 可致患者步幅过小，又缺乏平衡感，患者活动时容易摔倒，因此，应在医护人员及家属的扶持下进行，患者鞋子尽量采用防滑鞋底，走路时尽量跨大步伐，脚跟着地后再迈出另一步，双臂自然摆动，转身时尽量是身体跟着移动，弧线前进，以保持身体平衡。

2.2.3 药物调整 DBS 术后继续遵医嘱服用抗帕金森药物，术后早期不减剂量，疗效稳定后，再根据患者情况逐渐减量。 因此，DBS 术后患者全麻清醒后，能吞咽者应尽早服用左旋多巴，减轻戒断效应[9]。 本组患者于术后3 个月内逐渐减少抗PD 药物用量，以配合刺激参数的调节，跟踪随访半年，有40 例药物最终减量1/3～1/2。 31 例患者药物减至原来的1/5，生活自理能力明显提高。

2.2.4 术后刺激参数程控 DBS 术后首次开机时间一般是术后1 个月， 这时手术对神经核团的微毁损效应基本消失， 可以调节至最佳参数。 调控时不同的症状改善时间也不同，如肌张力障碍、僵直、运动迟缓等症状改善相对较快，短至数秒可见效果；异动症改善较慢，需数天至数月。 DBS 术后可能需要数次程控，调节刺激参数，才能达到最佳疗效。 本组病例中术后1 年调控次数在5～6次，31 例在术后1 年参数调节均达到理想水平。

3 讨论

DBS具有可调节性，可逆性，微创，不破坏脑内神经核团，患者基底节系统的完整得到保留，从而还有在未来接受进一步治疗的可能。 DBS 治疗涉及到神经外科、精神科、神经内科、电生理以及影像学等多学科，其中以神经内科尤为密切[2]。 另外，患者及其家属对手术要有现实的期望值，患者居住地与术后随访、DBS 参数调控中心的距离及患者术后情绪和心理方面的支持等因素应考虑在内[4]。 本组采用神经内外科结合来对患者进行正确的选择。 DBS 是一种特殊治疗方法， 需要对患者进行终生随访和维护，加之刺激器价格昂贵，在发展中国家还有很多患者难以承受[10]。 还有大部分PD 患者对DBS 还很陌生，相关临床科室的同行对DBS 重视程度不够[11]，而且目前DBS 治疗PD 病还没有一个系统、 完整的护理程序。 针对以上存在的问题， 我们将在未来的工作中进一步完善护理程序， 加大宣传力度， 加强与社会保险的联系，使更多的患者得到治疗，提高生活质量。

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[11] 王军, 张旺明.脑深部电刺激术治疗帕金森病患者及手术靶点的选择[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(6)：379-382.