妇科经阴道手术泌尿系统损伤的防治

韩天民，赵菊芬，霍竹慧，杨柳风，李 茜，王 立

随着微创医学概念的普及，妇科经阴道手术在国内已逐渐开展。 与开腹手术相比，经阴道手术具有创伤小、对腹腔干扰小、术后疼痛轻、康复快、无腹部疤痕等优点。但由于女性生殖系统与泌尿系统紧密相邻，加之经阴道手术操作视野小、手术空间窄、解剖不清、部分操作是在触摸下进行等原因，术中泌尿系统损伤情况时有发生[1]。如不能及时诊治，必然造成患者身体伤害及医疗纠纷的发生。如何预防和减少泌尿系损伤、正确诊断和治疗泌尿系统损伤是必须重视的课题。现就我院近9 年来经阴道手术中发生的泌尿系统损伤病例进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2005 年8 月～2014 年8 月我院共行妇科经阴道手术1680 例， 手术类型包括子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除或附件切除术。发生泌尿系统损伤共12 例，损伤患者年龄30～42 岁，术前均诊断为子宫肌瘤，4例既往有剖宫产手术史。 其中行全子宫切除术时，损伤膀胱7 例，输尿管损伤4 例；行子宫肌瘤剥除术致膀胱损伤1 例。

1.2 损伤原因 开展经阴道手术初期，切开阴道黏膜，膀胱宫颈间隙致密，寻找不准确，解剖结构不清，分离时引起膀胱损伤2 例；手术医生经验不足，手术适应证选择不好，1 例多发性子宫肌瘤行剥除术，虽剥除直径1～4 cm 肌瘤16 个，但因手术拉钩牵拉膀胱时间长，用力不当，致膀胱壁损伤，术后2 w出现阴道膀胱瘘；4 例因有剖宫产手术史， 膀胱与子宫致密粘连分离时损伤膀胱；术中电凝止血误伤致膀胱损伤1 例。输尿管损伤病例中，2例分别因为分离膀胱宫颈韧带时及缝扎切断血管时损伤所致。术中子宫动脉出血止血时电灼误伤输尿管1例，子宫动脉结扎切断输尿管1 例。 除6 例膀胱损伤患者术中进行修补外，其余病例均在术后5～14 d出现尿瘘表现经检查确诊。

2 损伤的诊断及处理

8 例膀胱损伤病例中，6 例术中发现，经尿管注入含美蓝生理盐水明确部位，检查膀胱破口距输尿管开口位置关系，用可吸收线全层缝合破口。 术后2 例出现膀胱尿漏者及4 例输尿管损伤者，均经泌尿系统B 超、静脉肾盂造影、膀胱镜检查及逆行输尿管造影等明确损伤部位和程度。 2 例阴道膀胱瘘者术后3 个月行经腹修补术；3 例输尿管阴道瘘者诊断明确后，即行经膀胱镜输尿管内双"J"管置入跨越瘘内口处支撑引流，3 个月后拔除；输尿管切断者1 例，于术后7 d 再次手术，行端端吻合术并置双"J"管跨越吻合口支撑引流，6 个月拔除。 所有手术患者术毕均更换三腔尿管并留置10～14 d，并加强抗感染支持治疗。

2 例输尿管瘘患者术后尿管不畅，阴道尿漏症状无改善，发现后更换尿管症状消失，无其他并发症发生。 所有患者痊愈，随访1 年以上无异常。

3 讨论

3.1 泌尿系统损伤的预防

3.1.1 建立术前评估制度 根据患者阴道松紧程度、盆腔是否有手术史、是否存在盆腔炎及子宫内膜异位症、子宫大小、活动度及肌瘤个数评估手术难易，同时结合术者开展经阴道手术经验和熟练程度，综合考虑是否选择经阴道手术。 术前评估很重要，本组有6 例即因为开展阴道手术早期，病例选择不当、术者操作不熟练，配合不默契所致。 建议开展本术式初期，选择复杂因素少、难度小的病例为好。 本组1 例多发肌瘤患者，就是开展初期病情复杂，手术拉钩牵拉膀胱时间长、用力不当，致膀胱壁损伤，术后出现膀胱阴道瘘。 另外，术前行泌尿系彩超了解双肾和输尿管有无积水；较大子宫包块手术时，还要行泌尿系统造影以了解输尿管受压及移位情况，必要时行输尿管置管标示，做到术中有数。术后一旦考虑泌尿系统损伤，应及时检查，并与术前对比，及时确诊。

3.1.2 熟悉解剖结构， 规范手术操作步骤 由于经阴道手术视野狭小，手术操作与通常的解剖顺序相反， 所以术前必须复习并掌握盆腔局部解剖，尤其是输尿管、膀胱与子宫动脉、子宫和附件的关系，了解膀胱、输尿管损伤的好发部位，充分掌握手术操作步骤和要点。对病变大、子宫活动度差、盆腔粘连重者，术前最好置输尿管支架以便术中辨别输尿管位置。经阴道妇科手术膀胱损伤多发生在宫颈相邻的膀胱后壁，输尿管损伤多发生在子宫动脉横跨输尿管处和输尿管入膀胱前子宫颈旁组织处。膀胱损伤的预防关键在于找准膀胱宫颈间隙分离，该间隙解剖位置从距膀胱宫颈沟下约0.3 cm 处的阴道壁外起始，手术时环形切开阴道壁深及宫颈筋膜才好暴露，该间隙有时较致密，盆腔手术或炎症时可致粘连，分离时易损伤膀胱。 预防方法是避免钝性用力上推膀胱，必要时先置入导尿管为引导，紧贴宫颈前壁钝锐结合向上分离。一般先从宫颈前壁正中向上分离，找到膀胱腹膜反褶后，再紧贴宫颈向侧方充分分离，这样不但可避免膀胱损伤，也可将子宫颈旁组织内输尿管段与宫颈分开，防止该段输尿管受损。正常时子宫动脉在子宫峡部外侧约2 cm处横跨输尿管而过，子宫病变增大时输尿管可能更靠近子宫，所以，在处理子宫动脉时最易伤及输尿管，只有紧贴子宫钳夹结扎子宫动脉才可能避免损伤。手术器械的使用和手术医生之间的配合对手术顺利完成也有重要影响， 本组2 例即因此原因损伤，值得重视。 另外，术中如果发现盆腔粘连严重，分离困难，不应勉强，应及时改行开腹手术[2]。

3.2 泌尿系统损伤的治疗

3.2.1 心理疏导 患者泌尿系损伤确诊后， 往往会精神紧张、恐惧、焦虑，担心是否需要再次手术、会不会有后遗症等[3]，经济负担也使患者感到心情郁闷。漏尿、尿液刺激、尿臭等因素造成患者生活起居诸多不便，以及性生活障碍，部分患者还可能担心被丈夫遗弃而感到痛苦、悲伤、自卑和抑郁。虽然术前手术风险已告知患者及家属，但部分患者及家属还是会不满甚至产生纠纷。 所以，医护人员必须高度重视，及时与患者及家属沟通病情，尽可能化解矛盾，让患方知道并发症是可以治愈的。 需要随时与泌尿外科联系， 转专科治疗或请专家会诊，以稳定患者情绪并配合治疗。 同时，在治疗整个过程中，应该力所能及地给患者提供帮助，和患者共同努力，战胜疾病。

3.2.2 泌尿系损伤的处理 患者出现泌尿系损伤时，须分情况妥善处理。对术中发现膀胱损伤者，可经导尿管注入稀释后的美蓝生理盐水溶液200～300 ml，观察破口位置及大小，用可吸收线连续修补，注意缝合严密，止血充分，本组6 例均经术中修补痊愈。对术后发现膀胱损伤者，可行膀胱镜检查，进一步明确诊断并弄清瘘口与输尿管开口的关系。由于瘘口术后炎症、水肿重，术后近期修补膀胱效果不佳，需保守治疗3 个月，待瘘口炎症反应消退、瘢痕稳定后再行修补。 本组2 例膀胱阴道瘘，术后保守治疗无好转，3 个月后行经腹修补术治愈。 行膀胱修补术缝合时， 特别注意要避开输尿管开口。膀胱修补术后，患者均需留置三腔尿管，保持引流尿液通畅。三腔尿管的好处是术后每天可以边冲洗边引流，从而避免膀胱过度膨胀，保证修补创口无张力愈合。 术后一般需留置尿管2～3 w。

由于阴式子宫手术的视野及操作的局限性，以及输尿管固有的解剖特点，均使阴式手术发生膀胱和输尿管损伤的机会增加，且不易术中发现[4]，本组中4 例输尿管损伤均为术后发现。对输尿管损伤的处理与膀胱损伤有所不同，治疗原则是：一旦发现，及时处理。 对输尿管完全结扎或切断者，可行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，内置双"J"导管支撑引流3～6 个月拔除，本组1 例于术后第7 d 再次经腹行端端吻合术治愈。对于输尿管部分管壁损伤者， 手术后5～14 d 分别在膀胱镜下行患侧输尿管双"J"管植入支撑引流观察，患者尿瘘症状消失，3 个月后取出支撑。关于输尿管修复手术后双"J"管支撑时间，有文献报道支撑2～4 w 可拔除，笔者认为损伤修复的输尿管管壁组织一般3 个月才能形成稳定瘢痕，过早拔除支撑引流管会增加输尿管狭窄的风险， 建议输尿管修复手术后3～6 个月拔除双"J"管为妥，并不增加因支撑引起结石风险。

[1] 张晓薇，肖书瑶.妇科手术中泌尿系损伤的预防[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（7）：514-516.

[2] 王福玲，聂树霞，郭新华，等.非脱垂子宫经阴道手术并发症处理体会[J].现代妇产科进展， 2008，17（11）：869-870.

[3] 徐美华，章国芬.妇科腹腔镜手术后泌尿系损伤的观察及护理[J] .护理与康复，2012， 11（1）：28-29.

[4] 张迎辉，鲁永鲜.阴式盆底重建手术中的输尿管梗阻[J].中华妇产科杂志，2011，46（1）：70-72.