浅谈《伤寒杂病论》中附子的应用

王 胜，齐荣福，毛照海

武威市中医医院，甘肃武威733000

浅谈《伤寒杂病论》中附子的应用

王 胜，齐荣福，毛照海

武威市中医医院，甘肃武威733000

从古代医家对附子的概述、附子应用的特点剖析、附子应用临床范围论述、典型医案4方面入手对附子的药性、功效进行论述，并对《伤寒杂病论》附子条文进行分析，提出了附子临床应用的新方法论，为临床应用提供了依据。

《伤寒杂病论》；附子；脉证；少阴证；临床应用

历代医家视附子为补火要药，被张景岳列为“药中四维”，附子居其一。《伤寒论》中附子方者应用有20方，共37条；《金匮要略》中用附子的应用方有11方，共16条。作为火神派眼中的“百药之长”的附子，其重要性由此可见。但附子为大辛大热之品，药性峻猛，而且毒性较大，医家对其应用总有所顾忌，本文拟对附子的应用作一探讨。

1 古代医家对附子的概述

1.1 药性概述 《吴普本草》曰“大温”。《别录》曰：“味甘、大热、有大毒。”《医学起源》云：“气热，味大辛、其性走而不守，通行诸经引用之。”《心印绀珠经》曰：味辛、性热浮也，阳中之阳也。《本草经疏》云：“其气味大辛大热，微兼甘苦、而有大毒气厚味薄、阳中之阴，降多升少，入手厥阴、手少阳三焦兼入足少阴、太阴经。”附子性温，味辛烈而气雄健，沉着而柔，以气为用，兼入血分，有毒，入心、脾、肾经，驱寒不避虚实，可伸阳、振阳、助阳、回阳，是公认的扶阳第一要药。

1.2 功效概述 邹润安曰：“沉而柔者，无处不可到，无间不可入。”故《本经》言其上则“风寒咳逆上气”，中则“症坚积聚、血瘕”，下则“寒湿踒躄，拘挛、膝痛，不能行步”，无一不能治。附子实兼备乌头和天雄二物之长，既能外达腠理(如乌头之发散)，又能内入筋骨(如天雄之敛藏)，故其用较二物为广。《别录》云：“心腹冷痛，霍乱转筋、下痢赤白。”张洁古：“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚。”《药性集要》云：“治短呃，虚寒喘。”《崒全裘本草述录》云：“偏风半身不遂、下血虚寒痈疽久漏，久痢休息，虚寒痼冷，肝肾之阳不足必用之品。”明代医家虞抟认为“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气”“能引补气药行十二经，以追复失散之元阳。”因此，附子针对的病机应是阳虚阴壅，或阳消阴长，或阳衰阴逆，或阳衰不能化阴，或阴盛迫阳等。其所表现的症状如腹痛，腰脚冷弱，手足拘急疼痛，小便不利，腹满；产后中风兼项强，烦躁；下后胸满恶寒；水肿，肾厥头痛；小儿慢惊；暴泻脱阳，霍乱转筋等阳虚之证。

2 附子应用特点剖析

2.1 附子脉证 《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”302条：“少阴病，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，麻黄附子甘草汤主之。”麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤具有相同的病机和症状表现，轻重程度有所不同，因此附子脉证为脉沉微。再如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者。”四逆汤(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者。”张仲景诠释了附子证的脉证框架，即脉微细，临床中发现沉微脉、脉伏，脉沉迟以及脉微欲绝是附子证的重要线索。

2.2 附子主证

2.2.1 少阴病证 附子多应用于少阴病，少阴病病证指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”［1］，此条文主要包括了少阴病的脉和神两点，为附子的应用纲领。病证可主要概括为精神萎靡，嗜卧欲，寐身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言；畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。

2.2.2 舌证 少阴病的舌诊以“舌色干枯及舌淡白胖大”为特征。少阴寒化证多津液无所伤，表现为“口中和”。如荔枝壳最能描述舌色干枯，色紫棕如伤津状，由肾阳虚衰，津不上承所致，舌淡白胖大为肾阳虚津液不能运化，水湿内停［2］。正如《伤寒本旨》所云：“(舌)干燥者，阳虚不能化津上润也。”因此，不是阳证热盛，津液所伤的舌色干绛，可用附子温阳化津，温化内饮［3］。

2.2.3 汗证 以“肌肤津润”为特征，少阴寒化证肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象［4］。若亡阳证，表现为大汗淋漓，四肢及皮肤冰冷之象，即使大剂量附子也不易挽回，只有汗出淅淅且头发不湿时急用附子回阳固脱，方可起死回生。

2.3 痛证

2.3.1 身痛 《伤寒论》304条，少阴病得之一、二日，口中和，背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305条，少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。上述两条论述少阴寒湿身痛的证治。304条的审证要点为主症口中和、背恶寒，口中和是指口中不苦、不燥、不渴，是为排除热证而提出的鉴别方法。督脉循行于背，统督诸阳，少阴病阳虚，背部失于温煦，故恶寒，由于阳虚湿盛，故以附子汤温阳化湿。又有“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。

2.3.2 腹痛 四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。仲景在《金匮要略》中有：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇……当以附子汤温其脏”。

2.3.3 头痛 《三因方》中治年久不愈的偏正头痛，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方必效，且散剂效果更佳［5］。《澹寥方》将附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，1次/d，治疗头痛［6］。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服治疗头疼，效果甚。这些方均用附子且效果显著［6］。

综上所述，附子的应用脉证为脉微细或脉微欲绝，舌色干枯或白滑。用于少阴病证，可配伍治疗痛证，为临床应用提供了新的方法论。

3 附子临床应用范围

3.1 温补脾肾 唐代孙思邈《千金要方》中所创的温脾汤，主在温补脾阳，攻下冷积，与张仲景大黄附子汤如出一辙，现代临床应用广泛。目前用于慢性肾炎，急性菌痢疗效较好。如慢性肾炎、肾功能衰竭等出现以面目黄肿为特征的水液代谢失常、以精神萎靡为特征的脾肾阳气俱虚的疾病，常配伍理中丸或防己黄芪汤等治疗，效果佳。

3.2 回阳固脱 宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤作为益气固脱的最常用方剂，应用于抢救心力衰竭。目前临床应用于肝硬化腹水、严重贫血等效果佳，必要时常选附子配合四逆汤、建中汤等治疗收到意想不到的效果。

3.3 调节阴阳 张景岳依“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之旨，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地黄、枸杞、山萸肉等相伍，被推为调节阴阳的代表方剂［7］。

3.4 温通开窍 明代陶节庵《伤寒六书》中的回阳救逆汤，既有附子、干姜、肉桂回阳救逆，又有人参、炙甘草、五味子益气生脉，同时加麝香增强了温通开窍的作用。笔者治疗精神萎靡、清水鼻涕不断者，用附子汤加桂枝，桂枝汤加柴胡、细辛等取得较好效果。

近代名医范文虎先生有治疗乳蛾(扁桃体脓，肿)的家方一张，其组成为生大黄3钱、淡附子1钱、细辛3分、玄明粉3钱、姜半夏3钱、生甘草3钱。药后泻下多次，往往热退肿消。现代报道采用附子大黄细辛汤(附子12 g、大黄10 g、细辛8 g、甘草5 g)治疗牙周炎50例，效果较西药(牙痛安每次1粒，螺旋霉素每次2粒，3次/d)好［8］。

3.5 温经通络 王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了新思路［9］。后世治疗心力衰竭较多选用真武汤(附子、白芍、茯苓、白术、生姜)。再加肉桂、甘草，对于运用洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭患者使用该方能缓解心悸、气短、胸闷等症状［10］。

综上所述，附子临证运用广泛，只要配伍得当，掌握用药规律，就可有效指导临床，并且效果显著，同时也可攻克一些疑难杂症和顽疾，给患者带来福音，但由于附子毒性较大，对其药理成分研究不够深入，也给其临床应用带来不便，因此尚需更深入的研究，以便更好应用于临床。

4 典型病例

张某某，男，78岁，2010年2月12日入院。平素气喘、咳嗽、心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加剧，剧痛难眠。3天后双脚变为紫黑色，应用活血化瘀中药及西药脉通等治疗症状仍不能控制，病情急剧恶化，左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。证见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰凉，色暗黑，双足背、胫后、腘动脉搏动消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液，舌淡白而润，脉沉迟无力。脉率60次/min。证属脱疽，由寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方：炮附子、党参、茯苓、黄芪各30 g，白芍、桂枝各15 g，白术18 g，细辛10 g。服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5小时。上方加当归30 g，再服20剂后伤口缩小，双足黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，腘动脉搏动已能触及。

［1］杨鹏平注.伤寒论［M］.北京：学苑出版社，2008：22.

［2］郑钦安.郑钦安医学三书［M］.太原：山西科技出版社，2007：234.

［3］高岩.《伤寒论》中附子的应用特点［J］.吉林中医药，2001，21(2)：50.

［4］ 郭晓黎.《伤寒论》附子之功效剖析［J］.中医药临床杂志，2008，20(4)：338-339.

［5］陈无择.三因极一病证方论［M］.北京：学苑出版社，2001(8)：414.

［6］金瀛鳌.普济方集要［M］.沈阳：辽宁科学出版社，2007：289-290.

［7］董祖木.浅议张景岳论药［J］.湖南中医药导报，2002，8(10)：573.

［8］杨世权.《伤寒论》运用附子规律探讨［J］.四川中医，1987，5(6)：3-4.

［9］王树仁，王丽君.王清任与血府逐瘀汤［J］.光明中医，1998，13(5)：6-8.

［10］帅在芬.《伤寒论》用附子诸方的探讨［J］.江西中医学院学报，1998，10(3)：122-123.

The Application of Fuzi in Treatiseon Febrile and M iscellaneousDiseases

WANG Sheng,QIRongfu,MAO Zhaohai
TCM Hospital ofWeiwu City,Weiwu 733000,China

The propertiesand effectsof Fuzi(Aconitum carmichaeli Debx.)are explored in the paper by summarizing the ancientdoctors'overviewsabout it,analyzing itsapplication features,discussing itsscope of clinicalapplication and probing into classicalmedical cases of it.With the articles relevant to Fuzi in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases being investigated,the new methodology of Fuzi′s application in clinic is put forward,which providesclinicalbasis for itsapplication.

Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases;Fuzi,pulse syndrome;Shaoyin syndrome; clinicalapplication

R222.2

A

1004-6852(2015)01-0032-03

2013-12-05

王胜(1974—)，男，主治医师。研究方向：神经系统疾病的中西医结合诊治。