王志刚主任医师治疗2型糖尿病“三级”防治思想辨治心得

李东峰 指导：王志刚

天水市中医医院，甘肃天水741000

王志刚主任医师治疗2型糖尿病“三级”防治思想辨治心得

李东峰 指导：王志刚

天水市中医医院，甘肃天水741000

从2型糖尿病一级未病先防、二级有病早治、二级既病防变3方面入手介绍王志刚主任医师对2型糖尿病病因病机的理解及治疗方面的独到见解，总结其对糖尿病的“三级”防治思想临床辨治的心得体会。

2型糖尿病；“三级”防治；辨治心得；王志刚

王志刚主任医师为甘肃省中医学会常务理事，甘肃省中西医结合学会常务理事，甘肃省医院管理学会病案专业委员会委员，甘肃中医学院硕士研究生导师，甘肃省名中医，天水市中医学会副理事长、秘书长，天水市中西医结合研究会副理事长、副秘书长。从事中医内科临床和科研工作近30年，在内科多发病、常见病及疑难杂症的中西医结合诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其近十余年致力于糖尿病及其并发症的中西医结合诊治，成立了糖尿病专科，为学科带头人，取得了良好的临床疗效和社会效益。王志刚主任医师博览群书、熟读经典，精于中医经典理论的运用，注重辨证论治，现将王志刚主任医师治疗2型糖尿病的临床辨治心得报道如下。

2型糖尿病属中医“消渴”范畴［1-2］，历代医家多以“上消、中消、下消”三消立论，治法多以“上消清肺润燥、中消清胃泻火、下消滋肾降火”为常法。随着现代医学对糖尿病认识的逐步深入，王老师依据《黄帝内经》治未病的学术思想并借鉴现代医学高血压分级治疗方法，提出糖尿病“三级”防治思想。《素问·四气调神大论篇》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”《灵枢·逆顺》篇曰：“上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。”王志刚主任医师提出，2型糖尿病的分型是按糖尿病的进展和并发症来反映糖尿病的严重和危险程度，不是糖尿病病程的演变，部分患者因眼底病变、白内障、肾病、心脏病、周围神经病变等就诊而确诊为糖尿病，该类患者此前并无糖尿病病史，因此该类患者一旦发现直接表现为三级，预后不佳。故结合临床将2型糖尿病分为2型糖尿病一级、二级和三级。2型糖尿病一级是指空腹血糖受损和糖耐量减低，以未病先防为主；二级是指已确诊的糖尿病，以有病早治为主；三级是指对糖尿病并发症的诊治，以既病防变为主。现就王老师对糖尿病的“三级”防治临床辨治心得分述如下：

1 2型糖尿病一级未病先防

目前，中国糖尿病人群达到9 230万，每4个成年人中就有一位高血糖状态者［3］，糖尿病及其并发症的防治已日益受到重视。中医历来重视对糖尿病的早期防治，《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”提出糖尿病的发病原因有饮食不节、多食肥甘，主要症状是口中甜腻、形体肥胖，病机为脾胃蕴热、气机失调，若不及时干预治疗即可转为消渴；《灵枢·五变》篇云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消瘅”。《素问·调经论篇》言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”表明糖尿病前期的病因尚有禀赋不足、情志失调、劳倦内伤等，尤其情志因素与消瘅有密切关系；《灵枢·五变》篇云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明本病好发于先天禀赋不足的青少年及五脏虚弱的老年患者，这与西医之遗传、体质因素相符。王志刚主任医师认为2型糖尿病一级未病先防应包括：空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)，此时血糖虽然升高但尚未达到糖尿病诊断标准，但应通过健康体检、健康宣教和临床随诊进行病因干预，制定预防措施，促进糖调节受损人群向正常糖耐量转化，阻断糖尿病的蔓延。另外，提倡积极体育锻炼、气功、养生、针灸、膳食指导、健康宣教及情志疏导，早期干预，以防止或阻断疾病的发展。

2 2型糖尿病二级有病早治

糖尿病是一种终身性、慢性代谢性和免疫性疾病，已成为继心脏病和癌症之后的人类第三大基本死亡原因，随着人口老龄化及生活方式的改变，我国糖尿病患病率不断增高，本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，防治形势十分严峻。糖尿病在患病早期病情轻浅，若未及时发现诊治，病情会由轻变重，治疗复杂。王志刚主任医师认为随着现代医药卫生条件的提高，大部分糖尿病患者在患病之初能够早发现并得到及时诊治，患者发病时并无明显的三多一少症状，并且患者年龄趋于低龄化，其认为这与多食膏粱厚味、运动减少、社会压力大、生活不规律、亚健康状态等有关，与现代社会生活条件改善、营养物质摄取相对过剩、运动相对不足，致使食积于内。“中满内热、肝郁脾虚、中焦积滞”是发生本病的根本原因，食积肝郁、脾虚胃热是其核心病机，在治疗上应综合肝胆脾胃的功能特点，以消积、疏肝、清热泻火、健脾益气为总治疗原则，遵古而不泥古。王志刚主任医师善于古方新用，突破了传统中医“阴虚燥热”的病机认识，拓宽了糖尿病的治疗思路，提高了糖尿病临床疗效，其推崇仝小林教授的“六郁络滞”学说，认为在糖尿病早期，中医辨证应抓其主症，紧扣病机“六郁［4］(六郁是以食郁为先导而形成的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态)和络滞 (是由六郁交互作用而形成络脉郁滞的病理状态)［5］”，治疗以祛邪为主，采用开郁清热法，临床常用保和丸或越鞠丸加减，随证重用连翘、香附、枳壳、生大黄等，通调三焦气机，恢复肝胆脾胃功能；对于气机壅滞，水液运化失调，形成心下痞满不舒之胃痞者，善用辛开苦降之半夏泻心汤；对于胃热气盛、气阴两伤，用白虎加人参汤治疗；湿邪阻塞、瘀血内停，采用核桃承气汤治疗；胃肠湿热、燥热伤津者，以葛根芩连汤为主方，祛除阳明内热，升津润燥；大便难解，舌苔黄腻者，治用枳实导滞丸；大便黏溏，舌苔厚腻者，治用不换金正气散。

糖尿病患者在中、后期演变为消渴的典型病机阴虚燥热，中、后期的关键病机是脾的运化功能失调，与之联系最紧密的脏腑包括脾、胃、肝，病至后期往往因脾及肾，以六味地黄汤滋补肝肾，滋阴降火。王志刚主任医师结合久病入络和现代医学糖尿病微血管病变学说认为，情志不遂，肝失调达，气机郁滞，血行不畅而生瘀；阴虚津液枯竭，燥热煎灼，血液瘀滞；消渴日久，气阴两虚，气虚无力推动血行，血不行则为瘀；素体脾虚，痰湿内蕴，阻碍气机运行，气滞血瘀，痰瘀互结；阴损及阳，阳虚寒凝而血瘀。瘀血是消渴病程中的病理产物，也是导致糖尿病发生发展、产生并发症的重要原因，故在临床运用中，提倡活血化瘀贯穿始终，使气血条达，瘀去而新血自生，血行则津布气畅，即使不见瘀症，亦须病证结合，将活血化瘀之法贯穿于病程始终，与益气、养阴、温阳、理气、清热等法同用，才能标本兼治，提高整体临床疗效，常随证加用川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、丹参等活血化瘀药物，疗效卓然。

3 2型糖尿病三级既病防变

王志刚主任医师认为糖尿病是终身疾病，目前尚无理想根治的药物，最好的方法是中西结合，中西药并用，早期诊治，根据人体阴阳失衡、脏腑功能失调的动态变化，把握疾病发生发展与传变规律，防止或阻断疾病的发展与传变。王志刚主任医师认为糖尿病治疗的最终目的不仅仅是控制血糖，而是从整体出发，通过调节阴阳和脏腑的平衡而改善患者的症状，防治多种并发症。2型糖尿病三级病变出现糖尿病的靶器官损害，将会严重影响患者的生存质量，治疗应注重防止并发症的进展，控制并发症的演变，减少终点事件的发生。王老师认为消渴合并症有痈疽、白内障、雀盲、耳聋、肺痿劳咳、水肿、胸痹、中风等，核心病机是脏腑失调、瘀血痹阻，在辨证论治的前提下，化瘀通络是治疗消渴合并症的重要手段。

现代医学认为糖尿病慢性并发症总体上可以概括为3个方面：微血管病变、大血管病变及神经病变，其中微血管病变又包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等［6］，大血管病变则包括周围血管病变与心脑血管病变等，而神经病变则包括自主神经病变及周围神经病变等。

王志刚主任医师认为现代医学对糖尿病并发症血管病变的认识，与祖国医学的“络脉郁滞”相类似，治疗糖尿病慢性并发症，应注意：第一，加强血糖的控制；第二，胰岛素抵抗的治疗。采取这两个措施的原因在于，第一，糖尿病并发症最基本的病理基础即为微血管病变，同时高血糖又是微血管病变最为根本的影响因素；第二，大部分糖尿病患者，往往伴有高血脂、高血压、肥胖等，而这一系列代谢障碍并非单纯糖尿病并发症问题，而属代谢综合征范畴，二者之间拥有共同的病理基础,即胰岛素抵抗(IR)，临床研究显示：胰岛素抵抗、代谢综合征同冠心病及动脉硬化等大血管并发症有着十分密切的关系，目前认为是糖尿病的并发症(大血管疾病)，对糖尿病死亡患者分析可知，有60%左右的患者与心血管疾病直接关联，因此，若要有效防治糖尿病慢性并发症，应积极治疗胰岛素抵抗及相关代谢综合征，近年来中医药干预IR已经成为研究热点，大量动物实验和临床研究证明多种单味中药或中药复方具有改善IR的作用，显示出中医学在IR防治中的巨大潜力。结合糖尿病并发症的不同阶段，中医辨证分型为气阴两虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型、肾阳衰微型、阳虚水泛，浊毒上逆型、阴虚内热型、阴阳两虚型等，在辨证治疗基础上，将化瘀通络贯穿始终，通络药物包括三七、水蛭、地龙及桃仁等。气阴两虚型，证见口渴多饮、小便频数、形体消瘦、倦怠乏力、肢体浮肿、大便干结、五心烦热、舌质红、苔薄、脉细无力，治宜养阴清热凉血，方用参芪地黄汤加减；肝肾阴虚型证见尿频量多、混浊如膏、腰膝酸软、头晕耳鸣、口干咽燥、舌红少苔、脉细数，治宜滋补肝肾，育阴潜阳，方用杞菊地黄汤加减；阴阳两虚型证见腰膝酸软、小便频数或尿量减少、泡沫增多、混浊如膏、甚则饮一溲一、面浮肢肿、形寒肢冷、阳痿不举、舌质黯淡、苔白、脉沉细，治宜益肾助阳，固涩化浊，方用金匮肾气丸加减；肾阳衰微型证见少尿、无尿、全身浮肿、面色白光白、四肢厥冷、气急不续、口中有尿味而咸、舌质淡、苔灰或黑、脉沉细欲绝，治宜温补命门，方用参附汤加减；阳虚水泛，浊毒上逆证，治宜温阳利水，逐毒降逆，方以大黄附子汤加味；阴虚内热型，治宜滋阴清热，药用党参、石膏、知母、天花粉、沙参、麦冬、石斛、山药、黄连；阴阳两虚型，治宜滋阴填精，益气壮阳，药用附子、桂枝、山茱萸、桃仁、熟地黄、泽泻、茯苓、山药、桑螵蛸、牡丹皮、覆盆子、赤芍等加减治之。

综上所述，王志刚主任医师在治疗糖尿病方面，中西医结合，取长补短，提出的糖尿病“三级”防治思想，对指导临床意义重大，临床辨治准确，选方恰当，充分发挥了中医药的优势。

［1］ 栗明，丁常宏，方芳.糖尿病中医治疗进展［J］.中医药信息，2012，29(6):112-115.

［2］ 高秀娟，吴范武，马会霞，等.三清降糖方改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗的临床研究［J］.西部中医药，2012，25(4): 58-59.

［3］Wening Yang，Juming Lu，Jianping Weng，et al.Preralence of diabetes among men and women in china［J］.N Engl J Med，2010，362：10-12.

［4］ 仝小林，柳红芳.糖尿病早期“六郁”病机探讨［J］.北京中医药大学学报，2007，30(7)：447-449.

［5］ 潘秋，周丽波，仝小林.从糖尿病前期谈“治未病”［J］.中华中医药杂志，2008，23(3)：191-193.

［6］ 熊莉华，曾建勋，李赛美，等.糖尿病慢性并发症中医证型规律探讨［J］.中药材，2007，30(8)：1050-1052.

Three-classPrevention and Treatment for T2DM by Chief Physician WANG Zhigang

LIDongfeng Director:WANG Zhigang
TCM Hospital of TianshuiCity,Tianshui741000,China

Three-class prevention and treatment for type 2 diabetic mellitus(T2DM)carried out by chief physician WANG Zhigang are analyzed in the paper,which are preventive treatmentof the disease in the first class, early treatment for the disease in the second class aswellas treatment to preventdeterioration in the third class.Besides his treating skills,WANG′s unique know ledge of etiology and pathogenesis for T2DM can be presented in his practice.Clinically,WANG′s experience andmethods of syndrome differentiation in treating T2DM are concluded in the paper.

T2DM(type2 diabeticmellitus);three-classprevention and treatment;syndrome differentiation; WANG Zhigang

R781.64

A

1004-6852(2015)01-0029-03

2014-03-27

李东峰(1973—)，男，主治医师。研究方向：中医急救。