中药灌肠治疗重型肝炎的临床研究现状

张文思，陈晓蓉

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心中医科，上海201508

中药灌肠治疗重型肝炎的临床研究现状

张文思，陈晓蓉

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心中医科，上海201508

对近年来中药灌肠治疗重型肝炎现状进行回顾，通过系统的文献整理和分析，从病因病机的认识、临床疗效、实验研究等方面概括近几年中药灌肠治疗重型肝炎的相关研究，指出中药灌肠可有效改善患者总胆红素、凝血酶原活动度等相关指标，减少并发症的发生，提高生存率，疗效确切。

重型肝炎；中药；灌肠治疗

重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄及生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床证候群，由各种并发症引起的病死率约为50%～90%［1-2］。目前重型肝炎内科治疗尚缺乏特效药物和手段。近年来，越来越多的中药灌肠参与重型肝炎的治疗，取得了较好临床疗效。

1 病因病机

1.1 经典专著对本病的认识 中医无“重型肝炎”之说，根据临床症状可归为“急黄”“黄疸”“血证”“臌胀”等病症中。古书中早有相关记载，如隋·巢元方《诸病源候论·黄病诸侯》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”唐代孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”清代张璐《张氏医通》载：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”以上记载揭示了古代医家对重型肝炎的认识：发病由疫毒、瘀热壅盛，熏蒸肝胆，侵犯脾胃致气血瘀滞；或气血不足，阳气衰败；或疫毒化火，迫血妄行；或脏腑气阴耗竭而成。

1.2 当代医家对本病的认识 谌宁生等［3］认为重型肝炎发病按温病卫气营血规律进行传变。重型肝炎的病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆，病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可犯肺逆传心包，下必侵及肾脏、小肠、膀胱，其病变实则累及五脏六腑，可导致“变证”百出，重型肝炎证候虽然千变万化，但其病因病理不外“毒”“瘀”两字，毒为致病之因，瘀为病变之本，而毒瘀又可互为因果，从而构成该病的证候特征，故治疗原则重在解毒，贵在化瘀。朱清静等［4］认为，本病证虽然千变万化，但其病因病机不外“毒”“瘀”两字，毒为致病之因，瘀为病变之本，而毒与瘀又互为因果，因毒虽为致病之因，若毒盛则必导致瘀盛，而瘀盛必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环致瘀毒胶结难解。张秋云等［5-6］认为，慢性重型肝炎的始发病因为“湿热疫毒”，继发病因有内毒和瘀血等，形成“毒瘀胶着”的局面，导致“大块性(全小叶)或亚大块性新鲜的肝实质坏死”，即肝脏之形体实质损坏；其基本病机为“毒损肝体”，进而“体用同损”“毒损肝体”的脏腑影响主要涉及脾肾，并导致肝脾肾气血津液病变及阴阳虚损，以肝脾严重血瘀、血分毒热炽盛、肝肾阴精亏损、肝脾肾气损伤、肝脾肾阴阳两伤等为特点。总的病因病机为肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。

2 辨证分型

谌宁生等［3］按温病卫气营血进行辨证，根据卫气营血的传变规律和肝衰竭病变发展进程，将其分为邪在卫分、邪达气分、邪入营血、邪毒内陷、蒙蔽心窍等5型，并主张恢复期按脏腑辨证。龚家林［7］把重型肝炎分为4型：热陷心包、痰火内闭型；湿热蕴结、热毒炽盛型；湿困中焦、阳气虚衰型；阴虚阳亢、肝风内动型。刘定奇［8］运用中医辨证治疗48例慢性重型肝炎患者，将慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎分为热毒炽盛、热迫心营、湿浊内闭3型。热毒炽盛者治以解毒化瘀汤加减；热迫心营者治以凉血散瘀汤加减，同时送服安宫牛黄丸；湿浊内闭者治以菖蒲郁金汤合小陷胸汤加减。史永进［9］以黄疸主症将重型肝炎分为三期：黄疸高峰期，热毒炽盛，邪陷营血。治拟泻火解毒，凉血化瘀，利胆退黄，方用泻火解毒汤合犀角地黄汤及茵陈蒿汤加减；黄疸消退期，余邪未清，瘀血阻滞，治拟清泄余邪，活血化瘀，方选茵陈四苓散合膈下逐瘀汤加减；疾病末期，邪毒已清，正气未复，则出现肝脾两亏，气血两虚的证候特点，治拟柔肝养血，益气健脾。龙富立等［10］对重型肝炎症状评判，得出辨证分型：毒热炽盛型86例，热毒入营(血)型47例，热入心包(痰热闭神)型43例，湿浊蒙蔽(痰迷心窍)型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。以上分型虽有一定分歧，但可以看出热毒炽盛型是重型肝炎的基本证型。

3 灌肠疗法

3.1 临床疗效 叶佩燕等［11］观察解毒逐瘀方(大黄6 g，枳实15 g，厚朴15 g，芒硝15 g，蒲公英20 g，黄芩10 g，乌梅10 g)治疗早中期慢性重型肝炎的临床疗效。方法：将79例早中期慢性重型肝炎患者根据是否接受中药灌肠分为灌肠组31例，对照组48例，对照组以常规西药治疗；灌肠组常规西药口服联合解毒逐瘀方100mL灌肠治疗，1次/d。结果：灌肠组可降低早中期慢性重型肝炎患者ALT、AST、TBiL、DBiL水平，提高总胆固醇含量(P＜0.05)；与对照组相比，灌肠组对ALT、AST、DBiL及TC的改善程度更为显著(P＜0.05)，灌肠组可显著缩短早中期慢性重型肝炎患者凝血酶原时间，提高凝血酶原活动度(P＜0.05)；与对照组相比，灌肠组改善程度更为显著(P＜0.05)。灌肠组可有效减少早中期慢性重型肝炎患者并发症，提高生存率，与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：解毒逐瘀方可有效改善早中期慢性重型肝炎患者肝功能及凝血功能，减少并发症发生，提高生存率，临床疗效较好。王亚玲等［12］用肝康Ⅱ号浓缩煎剂(赤芍60 g，丹参30 g，郁金20 g，葛根30 g，全瓜蒌30 g，三棱20 g，莪术20 g，红花20 g，炙黄芪20 g，生大黄10 g，重楼10 g)保留灌肠治疗重型肝炎高胆红素血症84例，结果治疗组总有效率79%，对照组为53%，其差异有统计学意义(P＜0.05)。在西药治疗慢性重型肝炎的同时，加肝康Ⅱ号灌肠可缓解患者症状体征，改善总胆红素、凝血酶原活动度，明显提高临床疗效。李文勇等［13］评价结肠灌洗联合中药保留灌肠治疗慢性重型肝炎患者内毒素血症的临床疗效。方法：将120例慢性重型肝炎患者随机分为2组各60例，治疗组患者采用结肠灌洗加中药(生大黄10 g、茵陈30 g、虎杖20 g、栀子10 g、垂盆草10 g、丹参15 g、苦参15g、黄柏10 g、黄芩10 g、赤芍30 g)保留灌肠配合内科药物治疗，对照组仅用内科药物治疗。结果：治疗组患者治疗前后TBIL分别为(376.5±105.6)μmol/L、(133.7±56.4)μmol/L，血氨分别为(187.8±89.8)mmol/mL、(87.7±37.7) mmol/mL，PTA为(37.6±8.0)%、(65.7±16.6)%，改善明显，并优于对照组TBIL(379.3±108.2)μmol/L、(232.7±98.3)μmol/L，血氨(190.5±83.5)mmol/mL、(92.6±51.7)mmol/mL，PTA(36.2±8.9)%、(49.6± 15.6)%，治疗组患者的存活率为68.3%，与对照组46.7%比较差异有统计学意义(χ2=5.88，P＜0.05)。结论：结肠灌洗联合中药保留灌肠配合内科药物治疗慢性重型肝炎患者疗效显著，能迅速改善肝功能，改善预后，提高生存率。麻飞玲等［14］在西医综合治疗基础上，加用大黄苦参汤(生大黄、茵陈、厚朴各20 g，苦参、枳实各15 g；里热炽盛加黄连10 g、炒栀子15 g；腹胀明显加槟榔15 g；阴虚加生地黄30 g、麦门冬15 g；阳虚加附子10 g、干姜10 g)保留灌肠治疗慢性重型肝炎患者27例，结果显示能缓解患者临床症状，改善肝功能、凝血指标，治疗组临床总有效率为81.5%，与对照组51.9%比较差异有统计学意义(P＜0.05)。刘国英等［15］应用中药(生大黄30 g，枳壳、厚朴各15 g，蒲公英、乌梅各30 g)保留灌肠治疗重型肝炎患者肠源性内毒血症50例，总有效率为76%。

3.2 并发症治疗

3.2.1 肝性脑病 吴云忠等［16］用中药(大黄60g、芒硝20 g、乌梅30 g)灌肠治疗肝性脑病27例，结果显示效果良好，总有效率85.2%；方典美等［17］用参菊饮(苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30g，连翘15 g)灌肠治疗肝性脑病30例，结果治疗组有效率87%，对照组为65%，在西药治疗肝性脑病的同时，加参菊饮灌肠可明显提高疗效。

3.2.2 腹水 林日武［18］应用中药(补骨脂30 g，桂枝10 g，茯苓、赤芍、大腹皮各30 g，生大黄、生山楂各15 g等)灌肠给药治疗肝硬化难治性腹水26例，总有效率69.3%，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.3 肝肾综合征 郑德元等［19］在综合治疗的基础上，以化瘀健脾利湿法为主加中药保留灌肠治疗14例重型肝炎合并肝肾综合征，有效率达100%，认为此法有一定的结肠透析作用，是清除氮质血症和内毒素的有效途径之一。

3.3 内毒素及细胞因子的研究 廖树琪等［20］在综合治疗基础上，采用大黄煎剂(醋制大黄30 g、乌梅30 g)保留灌肠治疗重型肝炎患者40例，与乳果糖治疗的40例比较，结果显示大黄煎剂保留灌肠在降低TNF-α、ETM等方面优于乳果糖(P＜0.05)。其作用机制为大黄［21-22］具有通里攻下、排毒、抗菌消炎的作用，能显著抑制肠源性内毒素的吸收，显著降低血浆内毒素的水平。从而降低了枯否细胞对TNF-α等细胞因子的刺激释放。加入乌梅使煎剂成弱酸性，使肠内氨转变成铵，而血中的氨又不断通过酸透析作用扩散于肠腔，使静脉血氨迅速降低。最终达到减轻ETM介导的肝细胞坏死和凋亡，改善肝性脑病的目的，从而提高重肝患者的存活率。曾岳祥等［23］观察重肝合剂(生大黄、蒲公英、黄连、枳实、厚朴、食醋)保留灌肠对重型肝炎内毒素血症的阻抑效果，治疗3周后治疗组血浆内毒素(ET)水平显著低于对照组(治疗3周、4周组间比较P＜0.05)；治疗3周后血浆TNF-α水平显著低于对照组(治疗3周、4周组间比较P＜0.05)。因此，重肝合剂保留灌肠对重型肝炎内毒素血症有较好的阻抑效果。覃雪英等［24］将收治的76例重型肝炎患者随机分为2组：A组40例给予常规内科治疗及血浆置换；B组36例在A组治疗基础上联合生大黄40 g煎液100mL灌肠治疗，观察2组患者治疗前后细胞因子等指标变化。结果显示A、B 2组治疗前TNF-α、IL-6、IL-8及LPS(脂多糖)浓度均升高；治疗后A组和B组血清TNF-α、IL-6、IL-8、LPS水平均有所下降，其中B组治疗后血清TNF-α、IL-6、IL-8、LPS水平下降尤为显著(P＜0.01)。

4 小结

重型肝炎患者全身情况较差，因胃肠道充血、水肿而有严重的消化道症状，口服中药有肯定的疗效，但部分患者服药即吐或服药后加重消化道症状。故改变给药途径予保留灌肠法可避免加重上消化道症状。同时，保留灌肠法的作用是多方面的：中药保留灌肠可避免药物久服败胃的缺点，以避免加重患者上消化道症状。由于直肠静脉直接与下腔静脉连通，所以药物有效成分可直接进入大循环发挥作用。保留灌肠经肛门给药，药物可刺激直肠壁的自主神经，引起反射性肠蠕动，促进肠腔内粪便排泄。灌肠后大便排出可减轻患者腹胀症状，阻碍胆红素的肠肝循环，减少胆红素的重吸收，促进尿素氮和肌酐等有毒物质排出体外。但中医临床治疗疗效判断不严谨、缺乏统一标准；缺乏大样本、周期长的中药临床试验研究，且中药保留灌肠治疗重型肝炎机制的基础研究有待完善。

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Research on the CurrentSituation of Chinese HerbsEnema for Severe Hepatitis

ZHANGWensi,CHEN Xiaorong
Shanghai Public Health Clinical

Center(Affiliated to Fudan University),Shanghai201508,China

To review the presentstatusof Chinese herbsenema in treating severe hepatitis in recentyears,the study related to the treatmentof severe hepatitis by enemaw ith Chinese herbswere concluded through the relevant literaturessystematically sorted and analyzed from the perspectiveof theetiology and pathogenesisknow ledge,clinicaleffects and experimental research.The conclusion obtained was that the Chinese herbs enemaw ith the accurate effectcan improve the relevant indexesas totalbilirubin and prothrombin activity aswellas reduce the complication to increase the survival rate of severe hepatitis.

severe hepatitis;Chinese herbs;retention enema

R256.43

A

1004-6852(2015)01-0134-04

2014-02-16

张文思(1984—)，女，硕士学位，医师。研究方向：重型肝炎的中西医结合诊治。